Теория экономики здоровья

Источники: расчеты НИУ ВШЭ

Имеет значение и слабость лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, заставляющая больных пользоваться услугами стационара без особой клинической  необходимости и снижающая общий эффект лечения. Включение лекарственных средств в программу государственных гарантий должно стать приоритетом финансирования здравоохранения. Предлагается начать этот процесс уже в 2014 г. Если исходить из возмещения 25% стоимости лекарственных средств в амбулаторных условиях за счет средств ОМС, то на это понадобится дополнительно 73-77 млрд. руб., которые не предусматриваются ОНБП. [1]

Важно учитывать, что ожидаемая  экономия на изменении структуры  оказания медицинской помощи будет сопоставима с потребностью в дополнительных средствах на повышение доступности и качества стационарной помощи, что безусловно необходимо для решения задач, поставленных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012. Для этого нужны дополнительные  инвестиции на дифференциацию коечного фонда по уровню интенсивности, создание сети межрайонных центров, приобретение современного дорогостоящего медицинского оборудования в размере, как минимум, 38-44 млрд. руб. в год.  Кроме того, для повышения доступности и качества медицинской помощи нужны вложения в информатизацию здравоохранения – в размере 32-37 млрд. руб. в год. Эти расходы явно не вписываются в логику экономии средств за счет структурных преобразований.

  Чтобы выйти на планируемые  параметры эффективного контракта в 2018 г., за 2012-2015 гг. необходимо пройти, как минимум, половину пути: повысить оплату труда врачей с 129% по отношению к средней по экономике региона до 172%, оплату труда среднего медицинского персонала - с 73 до 89%. Это потребует дополнительно  181-290 млрд. руб. (минимальная оценка). [1]

Развитие мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан  РФ, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных  программ, профилактику алкоголизма  и наркомании, противодействие потреблению табака, потребует дополнительных расходов в размере 8-10 млрд. руб. в год.

Таким образом, минимально необходимые  дополнительные расходы бюджетной  системы на здравоохранение для  реализации задач, определенных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012, составляют 251,1 млрд. руб. в 2013 г.; 413,0 млрд. руб. в 2014 г.; 404,1 млрд. руб. в 2015 г. Обеспечить это за счет средств системы ОМС и увеличения затрат на здравоохранение из консолидированных бюджетов субъектов РФ, очевидно, не представляется возможным.   [1]

5. Расходы на  здравоохранение по странам Организации  экономического сотрудничества  и развития

На данном графике представлены данные по странам Организации экономического сотрудничества и развития (OECD), которая объединяет наиболее развитые страны. [3] Россия, на самом деде, подала заявку на вступление в OECD, и это позволяет говорить о том, что статистика, которая существует в России, будет приведена в соответствие со статистикой стран OECD, так что мы сможем легко сравнить российскую ситуацию с ситуацией в развитых странах, которые входят в OECD. Сопоставимость межстрановых данных – это отдельная проблема, потому что исходная статистика для такого рода графиков – это национальная статистика, и во всех странах есть некоторые различия. Но OECD предпринимает усилия, чтобы подправить, учесть или пополнить некоторые специфические составляющие тех или иных показателей, для того, чтобы эти показатели были сопоставимы между странами.

На левом графике мы видим  совокупные расходы на здравоохранение как долю ВВП соответствующих стран. При этом более темным представлены общественные (государственные) расходы, а более светлым – частные расходы. Мы чуть позже поговорим, из чего состоят, как правило, государственные (общественные) и частные расходы. Здесь мы видим, что в среднем по странам OECD 9% ВВП тратится на финансирование системы здравоохранения. При этом примерно 75% в среднем (это вот этот средний столбик) от этих 9% – это государственные расходы, примерно 25% – это частные расходы. Частные расходы не означают непосредственно выплаты из кармана потребителя. Довольно часто это означает участие в частных системах страхования. При этом существует значительная вариация между странами в том, сколько они тратят на систему здравоохранения. Есть безусловный лидер – Соединенные Штаты, которые тратят более 15% ВВП на систему здравоохранения, и есть страны, у которых расходы намного скромнее, в частности, Финляндия, у которой 7,5%. Но, тем не менее, эти расходы значительны. [3]

Второй график, справа, показывает, что чем выше уровень экономического развития страны, который измеряется традиционно как ВВП на душу населения (это по горизонтальной оси), тем выше расходы на здравоохранение (тоже в расчете на душу населения). При этом мы видим: есть некая усредненная тенденция, и есть страны, которые выбиваются на этой картинке, как, например, Соединенные Штаты, где доля расходов в расчете на душу населения на здравоохранение выше, чем в странах, близких к Соединенным Штатам по уровню экономического развития. В частности, Норвегия, показатель ВВП на душу населения которой выше, чем показатель Соединенных Штатов, направляет на здравоохранение значительно меньшие средства. Безусловно, те, кто читали специальную литературу или просто следили за предвыборными дебатами в предыдущий или начинающийся период президентской кампании в Соединенных Штатах, знают, что огромные расходы на здравоохранение и при этом значительная доля людей, которые не имеют страхования в этой системе, вызывают значительную критику. Даже в таком простом виде это характеристика того, что, возможно, не все средства в Соединенных Штатах достаточно эффективно расходуются. Но про это мы поговорим немножко позже. Из этого графика видно, что расходы на здравоохранение в большинстве развитых стран достаточно велики, и чем выше уровень экономического развития страны, тем выше эти расходы.

Довольно часто в каких-то общественных дискуссиях можно слышать, что здоровье – это наше все. То есть нет ничего важнее здоровья, здоровье превыше  всего. На мой взгляд, экономисты немножко структурируют общественную дискуссию, указывая, что тезис, будто здоровье – это то, ради чего люди отказываются от многих других направлений использования своих ресурсов, на самом деле неверен.

Центральная идея экономического подхода, как многие из вас знают, состоит в том, что, во-первых, ресурсы – и индивидуальные, и общественные – всегда ограничены. Во-вторых, экономические агенты ведут себя так, чтобы достичь наилучшего результата в распределении ресурсов, которыми они обладают; экономисты называют это полезностью. Итак, эта концепция поможет структурировать наши рассуждения.

Здоровье является специальным товаром, который можно, вслед за классиками Беккером и Гроссманом, назвать фундаментальным товаром. Что такое фундаментальный товар? Это некий товар, производство которого требует вклада времени и других материальных богатств. В отличие от, например, стула или стола. Впрочем, чтобы использовать стул, нам тоже необходим некий ресурс времени, так что в некотором смысле сам процесс потребления стула – это тоже некий аналог фундаментального товара. Отличие здоровья от других фундаментальных товаров состоит в том, что оно имеет и самостоятельную ценность, но, кроме того, более высокий уровень здоровья позволяет на более высоком уровне потреблять остальные товары. [3]

За счет чего это происходит? Один из простых ответов состоит в  том, что если вы здоровы, то время, которым  вы располагаете для производства или  потребления других товаров, больше. Если вы больны, то бюджет времени, который вы распределяете между разными видами деятельности, уменьшается. Поэтому люди, с одной стороны, имеют возможность потреблять большее количество других товаров просто потому, что время здоровой жизни увеличивается, а, с другой стороны, потребление других товаров при условии, что вы здоровы, тоже добавляет совокупной полезности; поэтому здоровье имеет самостоятельную ценность и в то же время увеличивает потребление других товаров.

Тем не менее, это не означает, что  здоровье превыше всего. На самом деле, люди в каждый момент времени распределяют ресурсы между тем, чтобы поддерживать и производить здоровье, и другими альтернативными вариантами использования ресурсов времени и денег. Может быть, экономистам это привычнее, для не экономистов – это не очень стандартная идея, про которую, может быть, они не всегда думают.

Еще один важный момент, связанный  со взглядом экономистов на здоровье, состоит в том, что здоровье действительно  невозможно купить. То есть оно не является непосредственным товаром. Здоровье можно только произвести, вкладывая время, вкладывая денежные средства и выбирая,  какой стиль жизни вы ведете и на что вы тратите свое время. И здесь обращает на себя внимание понятие «образ жизни»: то есть недостаточно затратить только денежные средства, чтобы обеспечить определенный уровень здоровья, но, выбирая стиль жизни, который вы ведете, вы косвенно определяете тот уровень здоровья, который вы имеете.

То, что экономисты видят здоровье как некий фундаментальный товар, – один из вариантов распределения ресурсов, которыми обладают экономические агенты, – определяет роль и место услуг здравоохранения. Понятно, что услуги здравоохранения в большинстве случаев людям сами по себе не нужны. Возможно, есть некоторые люди, которые получают дополнительное удовольствие от использования части услуг системы здравоохранения, сверх того, что добавляет к их здоровью. Но такого рода поведение все-таки редко. Вообще говоря, услуги здравоохранения, наряду с вкладом других факторов, в частности, времени, нужны, прежде всего, для того, чтобы поддерживать уровень здоровья или достичь определенного уровня здоровья.

Производство услуг здравоохранения, являющихся одним из факторов, которые  можно и следует использовать для того, чтобы получить и иметь  оптимальный при находящейся в вашем распоряжении информации уровень здоровья, обладает некоторой спецификой, требующей выделения экономики здоровья и здравоохранения в отдельную дисциплину.

Перед тем, как поговорить про специфику, еще одно дополнение к концепции, разделяемой большинством экономистов, про то, что здоровье – это один из товаров, на которые люди тратят свои ресурсы, но не тот товар, на который они готовы потратить все свои ресурсы. Косвенным свидетельством того, что при ограниченных ресурсах люди выбирают заданный уровень здоровья, а при других ресурсах или при других ценах выберут другой уровень здоровья, является эксперимент, проведенный в 1970-е гг. RAND Corporation – негосударственной организацией в США, деятельность которой начиналась с выполнения заказов вооруженных сил в послевоенный период, а затем стала шире. Задача эксперимента состояла в том, чтобы попытаться понять, изменяют ли люди свой спрос на медицинские услуги, а тем самым и на здоровье (поскольку медицинские услуги – это один из факторов производства здоровья), и зависит ли спрос на медицинские услуги от того, сколько люди должны за них заплатить. Задача эмпирическая и достаточно стандартная, но она требует очень нетривиального подхода. [3]

В чем состоит основная сложность? Основная сложность состоит в том, что, во-первых, в большинстве стран существуют, в том или ином виде, государственная система софинансирования расходов на здравоохранение или страховые системы. Но с эмпирической точки зрения самая большая проблема состоит в том, чтобы отделить эффект отличия спроса на определенные услуги при разной системе финансирования в ситуации так называемого самоотбора, когда люди выбирают, ориентируясь на некоторую информацию о своем здоровье, которой обладают они, но не обладают исследователи. Если им предложить разные варианты медицинского обслуживания за разные деньги, то, ориентируясь на свое знание про состояние здоровья, они как-то распределятся по этим вариантам. С большой вероятностью те люди, которые знают, что у них существует повышенный риск получить некоторое заболевание, выберут между страховыми планами с разным покрытием скорее те из них, которые покрывают большее количество типов заболеваний. Просто потому, что они владеют дополнительной информацией о своем состоянии здоровья. Ни медицинская общественность, ни, тем более, исследователи эти ненаблюдаемые знания получить не могут.

Это не уникальная ситуация. Это достаточно обычная ситуация, когда мы пытаемся оценить влияние тех или иных программ, что возникает эффект самоотбора по критериям, которые экономисты как минимум не наблюдают. Золотое правило в этом случае, если это можно в этом эксперименте сделать, состоит в том, чтобы случайным образом приписывать людей к разным вариантам. Этот принцип рандомизации, или случайного приписывания, и был проведен этой корпорацией. [7]

Как был устроен эксперимент? Были определены разные варианты страховки, которая включает покрытия определенных медицинских услуг, и, кроме того, были предложены разные варианты того, сколько процентов от счета, выставленного медицинской организацией, должен софинансировать потребитель. Доля софинансирования счета на медицинские услуги варьировалась от очень низких значений до 95%. При этом из-за того, что это живые люди, это их жизнь и они владеют разными ресурсами, было решено, что любой счет выше 1000$ будет оплачен страховкой. То есть любая рандомизация хороша, но с ней есть свои сложности. По крайней мере, здесь выход состоял в том, чтобы ограничить оплачиваемые услуги тысячью долларами. Людей случайным образом распределили между разными планами софинансирования и потом регистрировали, какое количество медицинских услуг они потребляли. И выяснилось, что спрос на медицинские услуги тех людей, которые должны были софинансировать 95% счета, был почти на треть меньше. Если бы не было рандомизации, мы могли бы сказать, что такую схему, возможно, выбрали люди, у которых здоровье лучше: им просто было не нужно лечиться. [7]

Рандомизация, то есть случайное приписывание к разным схемам, которое не связано  с состоянием здоровья – врач не может порекомендовать вам выбрать ту или иную схему, и вы сами тоже не в праве выбирать, – позволяет говорить, что с точки зрения здоровья пул людей, приписанных к разным планам софинансирования страхования и погашения софинансирования медицинского счета, примерно одинаковый. То есть нет оснований считать, что так получилось, будто люди с разным типом здоровья в среднем выбирали один или другой вариант страховки.

В этом случае выяснилось, что разница  спроса, то есть количества услуг, на которые  соглашались пациенты с предложения врача, между теми, кто софинансировал большую долю счета за медицинские услуги, и теми, кто практически не софинансировал, составляет 30%. Кроме того, в том же эксперименте посмотрели, что увеличение цены на медицинские услуги на 10% означало бы падение спроса на 2%.

Этот эксперимент нам говорит, что спрос на медицинские услуги и, косвенным образом, спрос на здоровье в каждом случае является эластичным по цене. Следовательно, здоровье –  это специальный, но, тем не менее, экономический товар. То есть люди не бросают все на свете и не удовлетворяют спрос на здоровье (который как и в любом случае является ненасыщаемым), жертвуя другими вариантами использования ресурсов. Однако, это не так и далее мы рассмотрим – почему это не так..