Теория экономики здоровья

Дополнительная специфика по сравнению с другими отраслями экономики состоит в том, что здесь степень неопределенности и степень асимметрии информации в здравоохранении выше, чем в других областях. С одной стороны,  в этой области есть неопределенность в том, каким состоянием здоровья каждый из нас с вами в любой момент времени обладает, каким здоровьем мы будем обладать завтра, через год или через пять лет. С другой стороны, есть неопределенность относительно влияния потребления медицинских услуг на здоровье. Конечно, есть более сложные случаи, и есть более легкие случаи, медицинская профессия развивает свои знания, технологии улучшаются, и, тем не менее, во многих областях существует неопределенность по поводу того, насколько медицинское вмешательство улучшит состояние здоровья, каковы будут последствия. [7]

Традиционным примером, который  приводят во многих изданиях, является пример с президентом США Гарфилдом.  Выборы были в конце XIX в. На Гарфилда было совершено покушение – в  него стреляли. Светила того времени пытались помочь президенту и вынуть пулю, но в те времена не было никаких сканеров и рентгенов, и было непонятно, где конкретно сидит пуля. Они пытались это определить разными способами. Они пытались расширять отверстие, чтобы понять, где она находится. Инженер Белл, который изобрел телефон, тоже пытался помочь. Он использовал свой аппарат для того, чтобы попытаться определить, где находится этот кусочек металла в теле президента Гарфилда. Но там тоже сработало что-то не очень хорошо, прибор среагировал на металлические части кровати, и указал неверно. Результат состоял в том, что, поскольку использовались не очень стерильные инструменты, президент Гарфилд умер просто от заражения крови. Изучение этого случая современными медиками говорит о том, что, если бы его не трогали и оставили в покое, он бы был жив, поскольку пуля по факту оказалась в таком месте, что, на самом деле, убила его не столько она, сколько неквалифицированное вмешательство докторов. Но говорить про то, что доктора намеревались тем самым его убить, нет никаких оснований. На самом деле, они пытались при наилучшей технологии тех времен ему помочь. [7]

Этот пример говорит о том, что  существует неопределенность относительно вашего состояния здоровья, неопределенность как неполное знание врача относительно того, каким здоровьем вы обладаете, и относительно того, поможет ли вам – и насколько поможет или не поможет – медицинское вмешательство, каковы будут его побочные эффекты. Есть какое-то вероятностное распределение, но сказать про конкретные результаты довольно сложно. Эта неопределенность высока, и она приводит к некой специфике тех отношений, которые возникают между производителем и потребителем медицинских услуг.

На эту двустороннюю неопределенность обратил внимание еще Кен Эрроу  в своей статье 1963 г., подчеркнув специфику отрасли здравоохранения следующим образом. Он обратил внимание на то, что, с одной стороны, пациенты отличаются от потребителей других товаров потому, что невозможно проверить качество медицинских услуг не только до, но и после  их потребления. Кроме того, получение медицинских знаний требует многих лет обучения в вузе и затем получения практики, и пациент, не обладая такими знаниями, практически не в состоянии судить о качестве тех услуг, которые предоставляют врачи. В связи с этим единственный возможный вариант существования – это доверие к докторам. Доверяя докторам, вы доверяете продавцу. Концепция этого доверия, или траста, очень важная, когда мы говорим про систему здравоохранения. Продавцы медицинских услуг также сталкиваются с асимметрией информации. С одной стороны, бывают случаи, когда пациент не хочет рассказать доктору все, что он чувствует, про свое здоровье. Но, возможно, иногда и доктор по разным причинам не все может или хочет сообщить.

В связи с этим понятно, что свободный вход в отрасль здравоохранения тех, кто будет предоставлять медицинские услуги, общественно не оправдан. Довольно опасно позволять любому предоставлять эти сложные медицинские услуги, и потому вход в эту отрасль, как правило, довольно сильно регулируется: необходимо владеть лицензией для оказания медицинских услуг, и довольно сильно качество этих медицинских услуг регулируется ассоциацией производителей. В большинстве стран роль специалистов и роль ассоциаций медиков в том, чтобы определять некие стандарты и разбирать сложные случаи, действительно очень большая, поскольку определить, что произошло – были некачественно или с нарушением технологии предоставлены медицинские услуги, или это сложное стечение обстоятельств, и здесь невозможно было сделать по-другому, с какой-то вероятностью могут скорее специалисты.

В связи со спецификой рынка медицинских  услуг здесь есть довольно жесткие  ограничения на рекламу. Безусловно, особенно в последние годы, мы видим  значительное количество медицинских  услуг, которые рекламируются, но, как правило, это все-таки достаточно узкая область – например, биологически активные добавки. Но это не широкомасштабная реклама всевозможных медицинских услуг. [7]

Еще одна важная специфика состоит  в том, что, хотя взаимоотношения пациента и доктора действительно можно себе представить в терминах economics как некое взаимоотношение агента и принципала, и есть некая агентская составляющая, но, вообще говоря, едва ли не единственной гарантией того, что доктор, которому вы, не обладая его знаниями и навыками, доверяете свое здоровье, будет действовать в ваших интересах, служат разного рода моральные обязательства, которые люди этой профессии принимают на себя, обещая преследовать прежде всего интересы пациента. При этом вероятность того, что, тем не менее, доктор будет действовать не только в ваших интересах, но преследовать свои экономические интересы, потенциально существует. Это так называемая проблема навязанного спроса, и потенциально это серьезная проблема. [7]

Что такое навязанный спрос? Навязанный спрос – это тот спрос на медицинские услуги, который возникает не столько в наилучших интересах пациентов, сколько в экономических интересах доктора. Конечно, доктор не будет рекомендовать вам процедуру, которая нанесет вам откровенный ущерб, и нарушать взятых на себя моральных обязательств. Но из каких-то двух процедур, которые принесут примерно одинаковый результат, одна может быть экономически более выгодна доктору.

Исследование того, насколько распространена эта потенциальная проблема в здравоохранении, важно применительно к распределению общественных ресурсов. Один вариант состоит в том, чтобы как можно лучше понять спрос на разного рода медицинские услуги, которые предъявляют пациенты через посредство докторов, и таким образом пытаться распределять ограниченные ресурсы. Другой вариант состоит в том, чтобы довольно жестко регулировать врачебную профессию и говорить: «Не важно, что вы говорите, будто возрос спрос на определенные медицинские услуги. Мы знаем, что у вас есть свой интерес, и поэтому мы вынуждены контролировать наличие этого интереса».

Есть соответствующие исследования в тех странах, которые давно  озаботились тем, чтобы политика - в том числе, политика распределения  ресурсов здравоохранения - основывалась на каких-то знаниях. В частности, США давно собирают дополнительную информацию и отслеживают данные, которые позволяют им отвечать на часть вопросов. Почему я здесь про это говорю? Потому что хотелось бы понять: в России есть это или нет? Но, к сожалению, мы должны отдавать себе отчет, что данные для того, чтобы понять, есть это или нет, практически не собираются. Иногда собираются какие-то кусочки этих данных, которые еще и не предоставляются в пользование аналитикам. И с этой точки зрения мы вынуждены, говоря про лучшие примеры того, как это делается, использовать информацию не по России, а по тем странам, которые собирают данные.

Так вот, согласно статье, которую  написали Грубер и Оуингс в 1996 г., в 1970-е  годы в США наблюдалась такая  интересная ситуация. Здесь мы видим два графика. Правый график – это коэффициент рождаемости в расчете на тысячу людей населения в США. И мы видим, что рождаемость с 1970 по 1975 гг. упала с показателя 1,84 рождений на 1000 до показателя, с учетом последующего небольшого роста, 1,59 на 1000. Это значительное падение рождаемости. Одновременно в этот же период в США наблюдалось увеличение числа операций по кесареву сечению. Здесь представлены две линии. Нижняя линия – это случаи кесарева сечения при первых родах в расчете на тысячу фактов рождений; количество этих случаев возросло с 4,2 до практически 14. Верхний график – это совокупно первые и последующие роды. В определенных случаях можно предположить, что при последующих родах есть какие-то дополнительные показания к тому, чтобы проводить медицинскую операцию. Но, как мы видим на графиках, динамику увеличения применения операций кесарева сечения обеспечили, прежде всего, первые роды. [7]

Эти два графика наводили исследователей на мысль о связи падения рождаемости  с относительным ростом количества операций кесарева сечения. Здесь очевидно происходит замещение естественных родов операцией кесарева сечения, и вопрос состоял в том, чтобы понять причину замещения одной операции другой: навязанные спрос или более сложные случаи. По данным на 1989 г. операция естественных родов в США в среднем стоила почти 1500 $, а операция по кесареву сечению – чуть больше 2000 $, то есть была дороже. Это агрегированные данные, и они наводят на мысль, что, возможно, это случай навязанного спроса. Альтернативное объяснение этой картинки может состоять в том, что, начиная с 1970 г., вошла в возраст активного рождения детей та когорта, которая потенциально была так ослаблена, что ей просто была показана медицинская операция, а не естественные роды. Потенциально это возможная ситуация. Но хотелось бы отделить эти эффекты друг от друга, а для этого необходимы дезагрегированные данные. [7]

Авторы решали эту задачу следующим  образом. Для того чтобы ответить на этот вопрос, недостаточно иметь  средние агрегированные данные, поскольку агрегированные данные касаются женщин с абсолютно разными показаниями. И, возможно, пришла пора рожать тем, у кого более слабое здоровье или у кого естественные роды с меньшей вероятностью успешно закончатся. Данные, которые использовали авторы, – это данные по National Hospital Discharge Survey, данные по обследованию национальных госпиталей и больниц. Это не сплошное наблюдение, но выборочное обследование. Авторы располагали данными по четыремстам госпиталям с 1970 по 1982 г. В том числе у них была информация о том, с каким первичным диагнозом поступил человек и какие дополнительные проблемы зафиксированы в его медицинской карте. [5]

По совокупности, авторы располагали  примерно 250 тыс. случаев родов. Имея эти данные, авторы контролировали те осложнения, которые были записаны в медицинских картах пациентов. Основная вариация, которую авторы использовали в анализе – эта вариация между штатами в падении рождаемости. Падение рождаемости было неоднородным: были регионы США, в которых падения рождаемости практически не наблюдалось, те, в которых наблюдалось значительное падение рождаемости. Выяснилось, что там, где падение рождаемости было выше, вероятность операции кесарева сечения была выше. Кроме того, там, где количество акушеров-гинекологов в расчете на тысячу населения был выше, там также наблюдалось большая вероятность использования кесарева сечения при родах. Величина эффекта при этом небольшая. Вывод, который делают авторы этой работы, состоит в том, что применительно к этому эпизоду невозможно отвергнуть существование спроса, навязанного докторами. Таким образом, есть некоторые подтверждения проблемы.

Примерно в эти же времена  пытались померить этот спрос иначе: в частности, использовали тот факт, что нам как пациентам могут  навязать не очень нужную процедуру за счет того, что мы обладаем намного меньшими знаниями по сравнению с профессионалами. И идея некоторых исследователей состояла в том, чтобы сравнить степень и объем использования медицинских услуг членами семей медицинских профессионалов, в частности, членами семей тех, кто работал в Stanford University Medical School, и остальными гражданами, которые не живут в семьях медиков. Но эта работа показала, что, наоборот, члены семей медиков при прочих равных используют услуги системы здравоохранения в большем объеме. То есть здесь как раз не только не подтверждается гипотеза о том, что существует и распространен так называемый навязанный спрос, но наоборот. Потенциально более высокий спрос членов семей медиков на медицинские услуги приписывается тому, что у них более льготные условия доступа и оплаты этих услуг. [5]

Подводя итог этому рассуждению, можно  сказать, что потенциально проблема вызванного или навязанного спроса существует. И есть некоторые свидетельства  в пользу того, что она действительно эмпирически наблюдается, но эти свидетельства не всеобъемлющи. И, на самом деле, нет больших оснований сильно регулировать и отсекать часть спроса, транслируемого медицинскими работниками людям, принимающим решения, о том, что необходимо профинансировать подобного рода медицинские услуги. Все-таки по умолчанию мы продолжаем считать, что в большинстве случаев представители медицинской профессии действуют, исходя из наилучшего понимания того, что необходимо сделать для достижения лучших для нас как пациентов результатов.

Следующий момент, на котором мы останорвимся, имеет опять же отношение к  асимметрии информации и неопределенности. Каждый раз, когда мы говорим, что  существует неопределенность в предсказании того, насколько вы будете здоровы  в будущем, и существуют те, кто предоставляют вам медицинские услуги по восстановлению здоровья, есть место для страхования.

В чем состоит идея страхования? В том, что есть некоторые фирмы, у которых другое отношение к  риску: будучи большими, они, в отличие  от пациентов, нейтральны к риску, и, кроме того, имеют возможность привлекать пулы людей с разными рисками. За счет того, что к ним потенциально могут обратиться люди с разными рисками, они имеют возможность, взимая премию за предоставление услуги, в случае неблагоприятного исхода выплачивать деньги. Идея, которая лежит в основе страхования в системе здравоохранения, очень похожая. Она исходит из того, что если мы с какой-то вероятностью знаем, что в будущем заболеем, и какой-то период времени как минимум не сможем работать и потеряем в доходе, то вполне разумно заплатить часть своего дохода сейчас, когда плохой вариант не реализовался, чтобы потом страховая копания нам возместила часть этих средств или оплатила лечение, которое позволит восстановить в некоторой степени ваше здоровье.