Теория экономики здоровья

В последнее время наметились новые  тенденции в глобальной структуре  смертности населения. Согласно докладу  ВОЗ, хронические заболевания уносят 35 млн жизней из общего числа в 58 млн человек, умирающих во всем мире за год. Большинство смертей (80 %) в результате таких заболеваний, как болезни сердца, диабет и рак, произойдет в странах со слабым или средним уровнем развития экономики. Это противоречит широко распространенному мнению о том, что такие заболевания наблюдаются главным образом в высокоразвитых странах.

Необходимо отметить, что в аналитических  обзорах, касающихся здоровья населения, отдельное внимание всегда уделяется  здоровью новорожденных и детей – детской и младенческой смертности, причинам смерти детей различных возрастных групп, а также причинам смерти среди других возрастных групп населения (подростки, трудоспособное население, пожилые люди). Смертность новорожденных и детей является важным показателем уровня жизни, развития здравоохранения, она существенно зависит от социально-экономической ситуации в регионах, наличия военных конфликтов, распространенности насилия и агрессии.

В РФ по последним данным ВОЗ умирает 11 младенцев в возрасте до года на 1000 детей. В Германии -4; во Франции – 3, в США -6, в Швеции -5. Около 805 смертей – в перинатальный период. В РФ этот период считается от 28-й недели, когда масса плода достигает 900 г, и заканчивается через 168 часов после рождения. По классификации ВОЗ – период начинается с 22-й недели, когда масса плода достигает 500 г. [4]

Таким образом, демографический подход является одним из наиболее общих, глобальных способов оценки здоровья населения (популяции).

ООН провела статистику по выяснению продолжительности жизней в некоторых странах в 2012 году. Россия уступает статистике смертности таким странам, как Таджикистан, Мавритания, Йемен. Но если основными причинами большой смертности в данных государствах стала бедность большинства населения, отсутствие источников чистой воды, плохая медицина, то в России причина одна – алкоголь.

В Российской Федерации 23,4% всех смертей  случается в результате злоупотребления  спиртными напитками. Причем, из них 63,8% составили мужчины дееспособной и работоспособной категории. По статистике ученых, с такими темпами роста проблемы алкоголя количество людей страны к 2026 году станет меньше на 13-15 миллионов человек. То есть по пропорции население будет не увеличиваться, а уменьшится вследствие массовых болезней и смертей от злоупотребления спиртным! Статистика среднего здоровья России заметно ухудшилась. В школах это стало причиной снижения большинства нормативов по физической культуре. Большая часть теперешних школьников смогут только помечтать о выполнении школьных нормативов 25-летней давности. [4]

Огромное количество смертей от сердечно - сосудистых заболеваний, заболевание  легких и печени связана также  со злоупотреблением спиртных напитков. Массовый алкоголизм уже стал причиной учащенного заболевания туберкулезом. Поэтому, если в семье есть зависимый от спиртного человек, то нельзя медлить ни минуты. Лечение алкоголизма в Москве сегодня проводится анонимно. Поэтому зависимому человеку не стоит бояться, что об этом узнают друзья или знакомые. Но, к сожалению, большинство алкоголиков категорически отказываются от всяческих способов лечения алкоголизма, так как не считают это проблемой номер один. [4]

Министерство здравоохранения  и большинство государственных служащих Российской Федерации показало статистику употребления алкогольных напитков в переводе на чистый этиловый спирт на одну душу населения, выпитого в 2012 году. Данная цифра полностью приблизилась к 14 литрам! Это на абсолютно каждого человека, живущего в России, даже на того, кто просто на просто не появился еще на свет, и на тех стариков, которые даже выпить самостоятельно воды не в состоянии.

Так же по статистике самое частое употребления алкоголя в мире происходит в Китае и Индии. Однако, если брать среднюю статистику по потребление алкогольных напитков на одну душу населения, то положение в данных государствах еще довольно вменяемое, в отличие от России. [4]

3. Проблемы финансирования  экономики здоровья России

Согласно запланированным Минфином расходам бюджетной системы на здравоохранение, они должны вырасти в реальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. на 12,6% (если исходить из имеющегося в нашем распоряжении прогноза Минэкономразвития, что накопленный индекс - дефлятор ВВП за 2013-2015 г. составит 1,184). Относительно ВВП их доля к 2015 году составит 3,6% против 3,5% в 2011 г. [1]

Документ предусматривает значительное сокращение расходов федерального бюджета  на здравоохранение: на 171,4 млрд. руб. или  на 31 % в номинальном выражении в 2015 году по сравнению с 2012 г. и предполагает, что одновременно расходы на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ (без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и без платежей на ОМС неработающего населения) вырастут на 39%. Согласно расчетам Минфина, представлявшимся в начале 2012 г., (в данном документе эти цифры не выделены), платежи на ОМС неработающего населения должны, во исполнение законодательства об обязательном медицинском страховании,  вырасти в 2015 г. на 53% в номинальном выражении по сравнению с 2012 г. Всего расходы из бюджетов субъектов РФ  (с учетом взносов на ОМС неработающего населения) должны будут вырасти за указанный период на 49%. Нереалистичность такого роста совершенно очевидна, учитывая что запланированное увеличение расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ составит 24%.[1]

Таблица 1 - Расходы бюджетной системы  на здравоохранение, % ВВП

Источники: Минфин России, расчеты  НИУ ВШЭ

По данным Минздрава, расчеты расходов бюджетной системы на здравоохранение, представленные в рассматриваемом  документе, содержат двойной счет затрат (в расходах бюджета ФОМС и в расходах консолидированных бюджетов субъектов РФ) на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения в 2012 г. и части затрат на содержание медицинских организаций в 2013-2015 гг., работающих в системе ОМС в 2012 г.. С учетом устранения двойного счета затрат, запланированные расходы на здравоохранение, по оценке Минздрава, увеличатся в номинальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. всего лишь на 13% (с 2168,8 млрд. руб. до 2452,5 млрд. руб. Это будет означать сокращение расходов на здравоохранение в реальном выражении на 4,5%. [1]

Это ставит под сомнение реалистичность выполнения задач перехода к эффективному контракту в здравоохранении  и модернизации системы здравоохранения.

В документе упоминается о финансировании из федерального бюджета Государственной программы «Развитие здравоохранения». Согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения», эта программа должна стать основным инструментом модернизации системы здравоохранения. Однако предполагаемые размеры ее финансирования в данном документе не обозначены.

Не предусматривается никакой  корректировки направлений расходов в рамках Национального проекта  «Здоровье». В частности, сохраняются  стабильно низкими расходы на мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака – 0,8 млрд. руб. в 2102-2014 гг. Это, очевидно, идет вразрез с задачей активизировать работу по обеспечению условий для ведения здорового образа жизни, сформулированной в Указе Президента от 7 мая 2012 г.  «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения». [1]

В  документе говорится о том, что переход на полный тариф оплаты медицинских услуг в системе  ОМС позволит расширить участие частных медицинских организаций в ОМС и привлечь инвестиции в  здравоохранение, в том числе в рамках частно-государственного партнерства. Но переход к полному тарифу оплаты медицинской помощи в системе ОМС – это лишь одно из условий решения этой задачи. Механизм привлечения частных медицинских организаций значительно сложней и пока он не создан. Для формирования заинтересованности в серьезных инвестиционных проектах требуется обеспечить устойчивость отношений в системе ОМС, в частности перейти на долговременные договоры участия частных организаций (как минимум, на три года). Но даже при соблюдении этого условия частный бизнес с высокой степенью вероятности  будет вкладывать средства преимущественно в те инвестиционные проекты, которые дают возможность получить быстрый коммерческий результат. Поэтому нужно более реалистично оценивать возможности государственно-частного партнерства, делая акцент на решающую роль государства в финансировании закупки дорогостоящего медицинского оборудования и прочих инвестиционных объектов стоимостью свыше 100 тыс. руб (как это предусмотрено законодательством). Между тем источники государственного финансирования крупных инвестиций в документе не обозначены. [1]   

В целом следует констатировать, что предложенные принципы бюджетной политики в сфере здравоохранения ориентированы на инерционный сценарий развития системы здравоохранения. Совместимость предлагаемой политики с задачами задачами развития здравоохранения и увеличения продолжительности жизни российских граждан до 74 лет в 2018 году, определенными в Указах Президента от 7 мая 2012 г.  № 598 «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» не просматривается. А планируемое изменение структуры источников бюджетного финансирования здравоохранения в пользу региональных бюджетов предсказуемо повлечет сокращение государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и усиление соответствующей дифференциации между регионами. Все это будет способствовать дискредитации задач развития здравоохранения, поставленных Президентом РФ. [1]

4.Потребность  в дополнительных расходах федерального  бюджета на здравоохранение

Необходимость в дополнительных расходах федерального бюджета на здравоохранение диктуется двумя обстоятельствами. Во-первых, представленные в ОНБП оценки расходов по трем главным источникам нереалистичны. Региональные бюджеты, как отмечалось, после выполнения законодательно установленных обязательств по взносам на ОМС неработающего населения с высокой степенью вероятности не смогут быть источником сколько-нибудь заметного прироста финансовых ресурсов здравоохранения. В то же время прирост средств ОМС не сможет обеспечить финансирование необходимых мероприятий по модернизации здравоохранения.

Несомненно, ряд этих мероприятий  способен обеспечить экономию в системе  здравоохранения. Прежде всего это  мероприятия по реструктуризации отрасли  – расширение функционала участковой службы, перемещение части стационарной помощи на амбулаторный этап, сокращение избыточных коек по ряду профилей,  дифференциация больниц по степени интенсивности лечения, перераспределение и концентрация специализированного коечного фонда. Например, за счет повышения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи, прежде всего работы участкового звена, объем стационарной помощи может быть сокращен за 2012-2015 гг. на 10% -  с  2,78 до 2,6 койко-дней в расчете на одного жителя (ряд регионов страны уже достиг этого уровня). Экономия на сокращении стационарной помощи может составить 64,2 млрд. руб. в 2015 году. [1]

Но это расчетная экономия, и  для того, чтобы ее реально обеспечить, потребуются  дополнительные вложения. Чрезмерные объемы стационарной помощи и длительные сроки госпитализации во многом определяются тем, что первичное звено здравоохранения пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных – в силу слабого технического оснащения, никого квалификационного уровня значительной части амбулаторных врачей, их слабой экономической мотивации. Это диктует необходимость затрат на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи – расширение функций центров здоровья, реализацию программ управления хроническими заболеваниями, повышение потенциала узких специалистов поликлиник. Потребность в расходах на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи оценивается в 9-10 млрд. руб. в год. [1]

Таблица 2 -  Потребность в дополнительных расходах на здравоохранение, млрд. руб.