Медицинское страхование и его проведение

Тема: Медицинское страхование и его проведение

Содержание

1. Медицинское страхование граждан РФ___________________________2
2. Порядок осуществления медецинского страхования, формы проведения-обязательное и    добровольное_______________________5
3. Правовые основы медецинского страхования граждан______________8
4. Объекты и субъекты обязательного и добровольного медицинского страхования_________________________________________________14

Литература______________________________________________________17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Медицинское страхование граждан РФ

Одним из видов личного страхования является медицинское страхование, которое ставит целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  в случае потери здоровья по любой  причине. Страхование связано с  оплатой расходов на лечение, обусловленное  получение гражданами медицинской  помощи, а также других расходов по поддержанию здоровья.

Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных  интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Уровень медицинского обслуживания зависит от платной и бесплатной модели медицины.

Размер взносов по ОМС должен обеспечить выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций (СМО). Всем гражданам страны по месту жительства или работы выдают страховой медицинский полис. При предъявлении полиса гражданам в медицинских учреждениях оказывают бесплатно медицинскую помощь, предусмотренную базовой программой.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность  выбора условий получения медицинской  помощи регламентируются договором (страховым  полисом).

Страхователь — это лицо, которое заключает и подписывает договор о страховании со страховщиком, берет на себя обязательства, определенные договором. Это тот, кто подписывает договор и платит премии, или тот, кто покупает страховой полис.

Страховщиком выступают страховые организации, имеющие соответствующую лицензию.

Выгодоприобретатель —  это физическое лицо, назначенное  для получения страховой суммы, если произойдет страховой случай.

Заявление о приеме на страхование — это документ (формуляр), составленный страховщиком и заполненный будущим страхователем. Заявление содержит основные исходные данные:

• вид страхования;

• дополнительные гарантии;

• страховую сумму;

• срок страхования;

• периодичность уплаты страховых премий;

• дату вступления договора страхования в силу.

Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

 

 

2. Порядок осуществления медицинского страхования, формы проведения-обязательное и    добровольное

Медицинское страхование  по характеру оказываемой медицинской  помощи подразделяется на обязательное и добровольное.

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи.

В рамках программы ОМС  осуществляется также проведение мероприятий  по профилактике заболеваний, включая  диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств  бюджета России следующие виды медицинской  помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях:
• заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе;
• заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями;
• синдроме приобретенного иммунодефицита;
• психических расстройствах и расстройствах поведения;
• наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

Обязательное медицинское  страхование, проводимое в России, приобрело  черты социального страхования, так как порядок его проведения установлен государственным законодательством  — Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Проведение медицинского страхования в обязательном порядке  создает условия для организации  страховой медицины.

В качестве страховщиков согласно Закону выступают страховые  медицинские организации, имеющие  лицензии на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

• для неработающих граждан — муниципальные органы самоуправления и администрации республик, областей, городов и т.п.;
• для работающих — предприятия, учреждения, организации, АО, фирмы и другие хозяйствующие субъекты.

От уплаты страховых  взносов освобождаются общественные организации инвалидов и находящиеся  в их собственности предприятия, объединения, организации, а также  предприятия с численностью инвалидов более 50% от общего числа работников.

Добровольное  медицинское страхование — вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Добровольное медицинское страхование  принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного  заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам — беременность, клещевой энцефалит и т. п.) и работодатели (как правило по коллективным программам — амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Застрахованными выступают физические лица.

Выгодоприобретателями являются лечебно  профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно  медицинскую помощь в учреждениях-выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует выгодоприобретателю понесенные затраты.

В исключительных случаях (при невозможности  получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается  возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

 

3. Правовые основы медицинского страхования граждан

Федеральный закон  Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" 

Принят  Государственной Думой 19 ноября 2010 года

Одобрен Советом  Федерации 24 ноября 2010 года

Общие положения

Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный  закон регулирует отношения, возникающие  в связи с осуществлением обязательного  медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Правовые основы обязательного  медицинского страхования

Законодательство  об обязательном медицинском страховании  основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

 В случае, если международным договором  Российской Федерации установлены  иные правила, чем предусмотренные  настоящим Федеральным законом,  применяются правила международного  договора Российской Федерации.

В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

• обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;
• объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;
• страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;
• страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
• страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;
• страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;
• застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;
• базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;
• территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.