Личное страхование

Страховой полис с приложением  правил страхования, на основании которых  заключен договор страхования, вручается  страхователю в течение 5 дней после  уплаты страхового взноса.

В период действия договора страхования  страхователь обязан:

- сообщать страховщику достоверную  информацию, имеющую значение для  определения степени риска;

- уплачивать своевременно страховые  взносы;

- при наступлении страхового  случая в течение 3 дней с  момента, когда у него появилась  возможность сообщить о случившемся,  известить страховщика любым  известным ему способом, позволяющим  объективно зафиксировать факт  сообщения.

При этом страхователь имеет право  досрочно расторгнуть договор с  обязательным письменным уведомлением страховщика не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения, а также получить дубликат полиса в случае его утраты.

Страховщик также имеет право  расторгнуть (предварительно за 30 дней письменно уведомив страхователя) договор  страхования в случае, если обнаружится, что страхователь сообщил заведомо недостоверные сведения о застрахованном при заключении договора.

Договор страхования от несчастных случаев прекращает свое действие в  случае:

- истечения срока действия договора;

- выполнения страховщиком своих  обязательств в полном объеме;

- смерти застрахованного;

- по требованию (инициативе) страховщика  - в случае неуплаты страхователем  страхового взноса;

- по требованию (инициативе) страхователя - в случае нарушения страховщиком  правил страхования;

- соглашения сторон;

- ликвидации страховщика в порядке,  установленном законодательными  актами Российской Федерации;

- ликвидации страхователя - юридического  лица в случае, если застрахованный  не принял на себя исполнение  обязанностей страхователя по  уплате страховых взносов (в  случае заключения договора страхования  страховщиком - юридическим лицом  в пользу третьего лица).

При наступлении страхового случая страховщик обязан произвести страховую  выплату страхователю (застрахованному  или выгодоприобретателю) в соответствии с условиями договора. При этом общая сумма выплат по одному или  нескольким страховым случаям, происшедшим  в период действия договора страхования, не может превышать страховой  суммы по данному договору страхования.

При страховании от несчастных случаев  страховыми случаями признаются следующие  события, имевшие место в период действия договора страхования:

- временная утрата застрахованным  лицом общей трудоспособности (ответственность  страховщика начинается с 7-го  дня лечения);

- постоянная утрата застрахованным  общей трудоспособности;

- смерть застрахованного, являющаяся  следствием травмы, острого отравления  и иных несчастных случаев.

События признаются страховыми случаями, если они являлись следствием несчастного  случая, происшедшего в период действия договора страхования, и подтверждены документами, выданными компетентными  органами в установленном законом  порядке.

 

 

 

3.3. Медицинское страхование граждан в Российской Федерации

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств  и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Поэтому систему обязательного  медицинского страхования следует  рассматривать с двух сторон: с  одной стороны - это составная  часть государственной системы  социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием, с другой стороны - финансовый механизм обеспечения  дополнительных к бюджетным ассигнованиям  денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских  услуг.

Добровольное медицинское страхование  осуществляется на основе программ добровольного  медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных и иных медицинских услуг сверх  установленных программами обязательного  медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование  может быть коллективным и индивидуальным. Добровольное медицинское страхование - важное дополнение к системе государственного здравоохранения и обязательного  медицинского страхования.

Основная цель добровольного медицинского страхования - компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и  потерь, связанных с болезнью или  травмой, которые не покрываются  государственной или обязательной страховой медициной.

Субъектами медицинского страхования  являются:

- гражданин;

- страхователь;

- страховая медицинская организация;

- медицинское учреждение

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

- для неработающего населения  - органы государственного управления  областей, городов, местная администрация;

- для работающего населения  - предприятия, учреждения, организации,  лица, занимающиеся индивидуальной  трудовой деятельностью, и лица  свободных профессий (далее - предприятия).

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями  выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе  медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, имеющие лицензии, научно-исследовательские  и медицинские институты, а также  лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении  страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между  субъектами медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования  выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством  Российской Федерации.

Договор медицинского страхования  представляет собой соглашение между  страхователем и страховой медицинской  организацией, в соответствии с которым  последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской  помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного  и добровольного медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, который  постоянно находится у него на руках.

Страховой медицинский полис имеет  силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о  медицинском страховании граждан.

В системе медицинского страхования  граждане Российской Федерации имеют  право на:

- обязательное и добровольное  медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой  организации;

- выбор медицинского учреждения  и врача в соответствии с  договорами обязательного и добровольного  медицинского страхования;

- получение медицинской помощи  на всей территории Российской  Федерации, в том числе за  пределами постоянного места  жительства;

- получение медицинских услуг,  соответствующих по объему и  качеству условиям договора, независимо  от размера фактически выплаченного  страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,  медицинскому учреждению, в том  числе на материальное возмещение  причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено  это в договоре медицинского  страхования или нет;

- возврат части страховых взносов  при добровольном медицинском  страховании, если это определено  условиями договора.

На территории Российской Федерации  лица, не имеющие гражданства, имеют  такие же права и обязанности  в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем  и качество предоставляемых медицинских  услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским  учреждением условий договора страховая  медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать  затраты по оказанию медицинских  услуг.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская  организация по решению суда может  быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

В системе медицинского страхования  страхователь имеет право на:

- участие во всех видах медицинского  страхования;

- свободный выбор страховой  организации;

- осуществление контроля за  выполнением условий договора  медицинского страхования;

- возвратность части страховых  взносов от страховой медицинской  организации при добровольном  медицинском страховании в соответствии  с условиями договора.

Обязательное медицинское страхование  является частью государственной системы  социального страхования. Договор  обязательного медицинского страхования - это договор, в соответствии с  которым застрахованные граждане имеют  право на получение медицинских  услуг. Перечень и объем таких  услуг устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного  медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование  регулируется Законом "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации" и основывается на следующих  организационно-правовых и экономических  принципах:

- всеобщность, т.е. все граждане  Российской Федерации независимо  от пола, возраста, состояния здоровья, уровня личного дохода имеют  право на получение медицинских  услуг;

- государственность, т.е. средства  обязательного медицинского страхования  находятся в государственной  собственности Российской Федерации,  ими управляют Федеральный и  территориальные фонды обязательного  медицинского страхования, специализированные  страховые организации;

- некоммерческий характер, т.е.  страховые медицинские организации  в соответствии с требованиями  закона осуществляют деятельность  по обязательному медицинскому  страхованию на некоммерческой  основе, поэтому вся получаемая  прибыль от операций по обязательному  медицинскому страхованию направляется  на пополнение финансовых резервов  системы обязательного медицинского  страхования.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования.

Договор обязательного медицинского страхования заключается между  страхователем - работодателем или  органом государственной власти и страховщиком о страховании соответственно работающего или неработающего населения.

Застрахованные по договору обязательного  медицинского страхования лица - это  физические лица, в пользу которых  заключен договор страхования, т.е. все граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории России. Застрахованные граждане обязаны  иметь полис обязательного медицинского страхования, который является именным, на нем должны быть указаны страховая  медицинская организация и медицинские  учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение  медицинской помощи.