Контрольная работа по "Страхованию"

От уплаты взносов  на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

Страхователи  имеют право: на выбор страховой  медицинской организации; осуществления  контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи  обязаны: заключать договоры ОМС; вносить  взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой  медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Страховые медицинские организации – это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Они не входят в систему здравоохранения. Законодательство запрещает органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям быть учредителями страховых медицинских организаций, им разрешено владеть акциями последних в объеме не более 10% общего пакета.

Страховая медицинская  организация имеет право: на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских учреждений; участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине, и др.

Страховая медицинская  организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС; выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создавать резервные фонды.

К медицинским  учреждениям относятся: научно-исследовательские институты, лечебно-профилактические и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без образования юридического лица индивидуально или коллективно.

Все медицинские  учреждения должны иметь лицензию и  пройти аккредитацию. Лицензия – это  государственное разрешение на осуществление  медицинской помощи и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

Аккредитация  направлена на определения соответствия медицинского учреждения установленным  профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации органы управления субъектов РФ выдают сертификат.

 

 

ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

 

Фонды обязательного  медицинского страхования созданы  для выполнения закона РФ «О медицинском  страховании граждан в РФ»  и реализации государственной политики в области ОМС граждан как  составной части государственного социального страхования. Фонды ОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. Утверждено Постановлением ВС РФ 24 февраля 1993 г.) и аналогичные территориальные фонды как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, аккумулирующие финансовые средства на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Они подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности и не входят в состав 5бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Фонды обязательного  медицинского страхования формируются за счет:

• страховых взносов работодателей;
• бюджетных ассигнований

- доходов от  использования временно свободных  денежных средств фондов.

Действующие тарифы: 3,6 % от выплат в денежной и натуральной  форме, начисленных в пользу работников по всем основаниям, из них 3,4 % в Территориальный фонд, 0,2 % - в Федеральный фонд ОМС.

Нормативным документом, определяющим виды выплат, на которые  не начисляются страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования, в настоящее время является пункт 9 Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018.

 

3. Добровольное  страхование.

 

Законом Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» (с учетом изменений и  дополнений) определено, что добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Сегодня в Санкт-Петербурге действует около 200 страховых кампаний. Высока вероятность того, что после 1 июня их станет меньше: согласно распоряжению Министерства Финансов РФ уставный капитал страховых кампаний должен быть не менее 25000 МРОТ – сегодня это около 3 млн. рублей. Таким образом, через 2,5 месяца примерно треть страховых кампаний, предлагающих свои услуги в Санкт-Петербурге, может прекратить свое существование. Со всеми вытекающими отсюда последствиями для клиентов.

Сегодня среди  страховых кампаний очень высока степень конкуренции. Они стараются  работать добросовестно – иначе  не удержишься на рынке. Поэтому страховщики придирчиво следят за своим имиджем и всеми силами стремятся не допускать конфликтов с клиентами. Жульничества в действиях страховщиков, как правило, нет. Показательно, что в судах появляется совсем немного исков страхователей (клиентов) к страховщикам.

Чтобы быть уверенным  в сохранности своих денег, стоит  произвести небольшое расследование. Первое, что необходимо проверить, придя  в страховую кампанию – лицензию на право заниматься медицинским  страхованием. Дальше необходимо изучить состав акционеров. Если представитель кампании это скрывает, то есть повод усомниться в надежности фирмы. По мнению Е. Дубенского, директора по страхованию страхового общества «Русь» страховая компания должна быть открытой. Это не значит, что она должна поименно называть всех акционеров, но ее структура должна быть понятной; во всяком случае надо знать, кто владеет контрольным пакетом акций. Стоит отдавать предпочтение учредителям – юридическим лицам. Большей надежностью обладают фирмы, учрежденные компаниями-экспортерами, на чью продукцию есть устойчивый спрос в мире. Хорошо, если у страховой кампании много акционеров. Наличие иностранного акционера не всегда свидетельствует о надежности страховщика. Иностранные кампании тоже бывают разными.

Государственная структура – это одновременно хорошо и плохо. С одной стороны, компания будет существовать в любом случае, с другой – совсем не обязательно, что выплаты будут произведены и обязательства будут выполнены. В России государство не будет выполнять обязательства страховой компании, наоборот, оно может изъять активы напрямую и направить их на свои нужды, как произошло в начале 90-х, или, как это произошло в 1998 году, заставить страховые фирмы держать свои денежные средства в Государственных ценных бумагах, которые не обеспечены ничем, кроме декларативных заявлений. Кризис 17 августа 1998 года поставил многие страховые компании на грань банкротства.

Баланс компании тоже заслуживает внимания: чем больше уставный капитал, собственные средства и страховые резервы - тем она надежнее. Клиент также вправе заглянуть в «страховой портфель» компании, то есть узнать какими видами страхования занимается страховщик и кто его клиенты. Лучше, если страховщик занимается традиционными, классическими видами страхования (имущества, грузов, гражданской ответственности). Должно смущать, когда в портфеле очень много страхования жизни и личного, медицинского страхования. Если у компании 80% - личное страхование, это должно настораживать. Есть небольшие компании, где один специалист занимается всеми видами страхования, поэтому он не может знать всех нюансов. Предпочтительнее компания, где конкретный специалист занимается конкретным направлением.

Не стоит  доверять компаниям, которые предлагают демпинговые цены: это почти стопроцентный показатель того, что у фирмы плохи дела и ей срочно требуются деньги. В этом случае вы рискуете получить медицинскую помощь уровня муниципальной поликлиники или еще ниже, только за свои, пусть и не очень большие деньги. Необходимо проверить перечень медицинских учреждений, с которыми работает страховщик, и перечень медицинских и профилактических услуг, предлагаемых этими учреждениями. В договоре с ними должен находиться прейскурант на все оказываемые услуги. Причем медицинское учреждение об изменении цен должно сообщить не менее, чем за месяц.

Среди страховых  фирм распространена практика, когда  потенциальному клиенту по умолчанию  предлагается наименее выгодный для  него вариант страхования. Поэтому  при заключении договора поинтересуйтесь  всеми возможными вариантами.

Есть два  способа заключения договора. Первый – страхователю (если вы страхуете  себя, то вы же являетесь и застрахованным) выдается страховой полис. Вместе с  полисом обязательно нужно получить «Правила страхования». Второй способ – выдается договор – и после

оплаты страхового взноса – выдается полис, который  подтверждает наличие договора и  устанавливает срок его действия. Вместе с договором нужно потребовать  «Памятку страхователю», в которой  должно быть написано: что и как  надо делать при наступлении страхового случая, когда и куда заявить о нем, какие документы предоставить и т.д. Инструкциям необходимо следовать очень точно, иначе могут возникнуть проблемы.

В случае коллективного  договора за вас основную сумму платит работодатель, вы возмещаете только какую-то часть, или вообще ничего не платите. В иностранных фирмах, работающих на территории России и в некоторых российских крупных компаниях это входит в так называемый компенсационный пакет. В этом случае вы принимаете условия, предложенные работодателем, так как страхователем является фирма, в которой вы работаете.

Условия добровольного  медицинского страхования при заключении коллективных договоров гораздо  выгоднее для страхователя, чем при  заключении индивидуального договора. Это обусловлено тем, что практика деятельности страховщиков говорит о том, что индивидуальные застрахованные практически всегда получают медицинские услуги на сумму, превышающую страховой взнос, то есть страховая компания платит больше, чем получает. При коллективном договоре этого не происходит.

Страховые программы  добровольного медицинского страхования, которые предлагаются в Санкт-Петербурге различными страховыми компаниями, многочисленны  и разнообразны. Это программы: «Амбулаторной  помощи», «Амбулаторной и стационарной помощи», поликлинические и медицинские комплексные программы, «Стоматологические», «Реабилитационно-восстановительные» программы, программы «Беременность и роды», «Здоровье ребенка».

Стоимость страховых  полисов по однотипным программам в  различных страховых компаниях Санкт-Петербурга не одинакова. Например, в одной из них (при заключении коллективного договора) при страховом взносе в 265 у.е. страховое обеспечение составляет 2000 у.е. В другой, при взносе в 270 у.е. обеспечение составляет 700 у.е., а при увеличении взноса до 320 у.е. оно не ограничивается, при этом в условия договора входит экстренная помощь при выезде за границу на сумму 30000 $ США, а экстренная помощь при поездке по России – 5000 $ США. Оплата предприятием коллективного договора добровольного медицинского страхования производится из прибыли, на себестоимость, то есть в стоимость затрат, можно отнести 1% от суммы договора.

Гораздо менее  выгодные условия при индивидуальном страховании физических лиц. Для  определения стоимости полиса обязательно прохождение предстрахового обследования или анкетирования. Применяются повышающие возрастные коэффициенты. Практически, сумма страхового взноса равна, а иногда и менее, сумме страхового обеспечения.

 

Из всего  вышесказанного можно сделать вывод  о несовершенстве российской системы обязательного медицинского страхования, недоработках в системе индивидуального добровольного медицинского страхования граждан, что обусловлено как объективными причинами (финансово-экономическое положение в стране), так и нарушением действующего законодательства и его недостатками.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Задача  № 1. Рассчитать убыточность страховой суммы, если сумма выплаченного страхового возмещения равна 600000 руб., а страховая сумма объектов страхования составила 1000000 руб., при этом сумма собранных страховых платежей  2000000 руб.

Решение:

Ус – убыточность  страховой суммы

∑ Q – сумма выплаченных страховых возмещений

∑ Sп – страховая сумма для любого объекта страхования

 

Ус = ∑ Q / ∑ Sп

 

Ус = 600 000 / 1 000 000 = 0,6

 

Ну – норма  убыточности

∑ Р – сумма  собранных страховых платежей

 

Ну = ∑ Q / ∑ P х 100%

 

Ну = 600 000 / 2 000 000 х 100% = 30

 

 

Задача  № 2. В договоре предусмотрен лимит на один страховой случай в размере 50 тыс. руб. В результате ДТП нанесен вред пешеходам: первому – на сумму 45 тыс. руб., второму – на 55 тыс. руб. Определите размер выплат страховщиком каждому потерпевшему.

Решение.

Так как в  договоре лимит установлен на один страховой случай в размере 50 тыс. р., то страховщик выплатит двум потерпевшим  величину установленного лимита, причём каждый из них получит сумму, пропорциональную понесённым убыткам.