Государственная система обязательного медицинского страхования в РФ

Страховая медицинская организация  несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении²⁵.

Все взаимоотношения внутри системы  ОМС регулируются на основании территориальных  правил ОМС, которые должны соответствовать  типовым правилам ОМС от 1.12.1993 г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

Основными функциями СМО являются:

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

• оплата медицинских услуг, предоставляемых  застрахованным;

• осуществление контроля за объемом  и качеством предоставляемых  медицинских услуг, в том числе  предъявление регрессных требований и  исков медицинским учреждениям  по фактам нарушения условий ОМС  или причинения ущерба застрахованным;

• формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных  мероприятий и запасного резерва  и другое.

Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений  ОМС. Страховые медицинские организации  – важное звено в системе обязательного медицинского страхования. Цель страховой медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.

 

Заключение

В заключение можно сделать следующие выводы:

Здоровье каждого из нас и общества в целом зависит от качества медицинских услуг, которое в немалой степени определяется условиями финансирования здравоохранения. Обязательное медицинское страхование затрагивает самую чувствительную сферу социальных интересов общества — здоровье нации.

За последние годы система обязательного  медицинского страхования претерпевает коренные изменения, что подтверждается вступлением в законную сила нового закона «Об обязательном медицинском  страховании» от 29.11.2010 года №236-ФЗ.

Реформирование финансирования системы обязательного медицинского страхования обуславливается тем что, эффективное распределение, формирование и использование финансовых ресурсов реализует основную задачу обязательного медицинского страхования – охрану здоровья населения. С 2012 года ОМС перешло на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи. Такой способ финансирования  предполагает, что основная часть средств будет направляться из системы ОМС, при этом оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объема и качества оказанных услуг. Переход на одноканальное финансирование позволит повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, а также сделает доступными медицинские услуги для всех граждан РФ, независимо от их места жительства.

Также, рассмотрев государственную систему обязательного медицинского страхования, стала четко видна структура его функционирования, которая осуществляется через Фонд обязательного медицинского страхования, Территориальный фонд медицинского страхования и страховые медицинские организации.

Хотелось бы отметить и то, что  в настоящее время, новое законодательство и преобразование системы ОМС направлено на то, чтобы сделать главной фигурой в системе ОМС гражданина. Именно ему предоставляется право самостоятельно выбирать страховую медицинскую организацию, лечебное учреждение и врача. Такое новвоведение будет способствовать развитию конкуренции между медучреждениями и повышению качества медицинской помощи. Реализация принципа «средства идут за пациентом» делает медицинскую организацию более заинтересованной в пациенте.

Остается добавить лишь то, что  обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

 

 

 

Список использованных источников 
I. Нормативно-правовые акты:

1. Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.) // Российская газета, 25 декабря 1993 года.
2. Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422.
3. Федеральный закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (утратил силу)
4. Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) // Собрание законодательства Российской Федерации от 29 июля 2002 г. N 30 ст. 3032.
5. Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-I "О беженцах"// Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 25 марта 1993 г., N 12, ст. 425.
6. Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" // «Российская газета», №4961.
7. Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857.
8. Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утверждено Правительством РФ от 11 октября 1993г. №1018.
9. Положение «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования». Утверждено Постановлением  Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года, №4543-1.

 

II. Научная литература:

1. Антонова.Л.Н. Становление практики обязательного медицинского страхования в России: проблемы и противоречия. // «Научные проблемы гуманитарных исследований» – 2011. – № 2.
2. Архипов А.П. О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования // Финансы. — 2009. — № 9.
3. Бабич А.М., Павлова Л.Н. Государственные и муниципальные финансы – М.: ЮНТИ, 2002.
4. Гарькуша В.Н., Сербиновский Б.Ю. Страховое дело. – М.: Феникс, 2008.
5. Гусов К.Н.. Право социального обеспечения: учебник. – М.: ПРОСПЕКТ, 2007.
6. Ершов В.А., Толмачев И.А. Право социального обеспечения: учебное пособие. - М.: ГроссМедиа, 2009.
7. Колоколов Г.Р., Махонько.Н.И. Медицинское право: учебное пособие. – М.: Дашков и К, 2009.
8. Шихов К.И. Страховое право: учеб. пособие. – М.: Юстицинформ, 2008.
9. Юрин А.В. «Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения»  // «Ремедиум», N 8-9, август – сентябрь 2009 г.

III. Интернет-ресурсы:

1. http://www.ora.ffoms.ru 
2. http://www.rosmedstrah.ru

¹ Конституция Российской Федерации (принята на всенародном голосовании 12 декабря 1993 г.) // Российская газета, 25 декабря 1993 года.

²  И. К. Шихов Страховое право: учеб. пособие. – М.: Юстицинформ, 2008.

³ Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» // Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422

⁴ Комментарий к ФЗ № 326 « Об обязательном медицинском страховании» // «Российская газета», Федеральный выпуск №5353 (274) 

⁵ Л.Н.Антонова. Становление практики обязательного медицинского страхования в России: проблемы и противоречия. // «Научные проблемы гуманитарных исследований» – 2011 г., Выпуск №2.

⁶ В.Н. Гарькуша, Б.Ю.Сербиновский. Страховое дело. – М.: Феникс, 2008.

⁷ См. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

⁸ ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 №326. 

⁹ См. Федеральный закон от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) // Собрание законодательства Российской Федерации от 29 июля 2002 г. N 30 ст. 3032.

¹⁰ См. Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. N 4528-I "О беженцах"// Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 25 марта 1993 г., N 12, ст. 425.

¹¹ А.М.Бабич, Л.Н.Павлова. Государственные и муниципальные финансы – М.: ЮНТИ, 2002.

¹² В.А.Ершов., И.А.Толмачев. Право соцального обеспечения. Учебное пособие. – М.: ГроссМедиа, 2009.

¹³ ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» от 29.11.2010 №326.

¹⁴ Архипов А.П. О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования // Финансы. — 2009. — № 9.

¹⁵ А.В.Юрин. «Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения»  // «Ремедиум», N 8-9, август-сентябрь 2009 г.

¹⁶ А.В.Юрин. Указ. Соч.

¹⁷  Постановление Верховного Совета Российской Федерации. от 24 февраля 1993 г. N 4543-I «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год»

¹⁸ К.Н.Гусов. Право социального обеспечения: учебник. – М.: ПРОСПЕКТ, 2007.

¹⁹ В.А.Ершов, И.А.Толмачев. Указ. Соч.

²⁰ ФЗ от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" // «Российская газета», №4961.

²¹ Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857.

²² http://ora.ffoms.ru 

²³ В.А.Ершов, И.А.Толмачев. Указ. Соч.

²⁴ См. Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование. Утверждено Правительством РФ от 11 октября 1993г. №1018.

²⁵ Г.Р.Колоколов, Н.И.Махонько. Медицинское право: учебное пособие. – М.: Дашков и К, 2009.