Государственная система обязательного медицинского страхования в РФ

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ.

Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Отношения субъектов (участников) обязательного медицинского страхования  регулируются законодательством Российской Федерации.

На основе базовой программы  органы исполнительной власти субъектов  Российской Федерации разрабатывают  и утверждают территориальные программы  обязательного медицинского страхования, в которых перечень видов медицинской  помощи может быть расширен за счет средств субъектов Российской Федерации.

Статьи 37, 38, 39  ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» предусматривают, что базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) обязательного медицинского страхования⁸.

В статье 9 ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании» определены субъекты и  участники ОМС. Согласно данной статьи, субъектами и участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. застрахованные лица;
2. страхователи;
3. Федеральный фонд ОМС.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. территориальные фонды;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

В соответствие со статьей 10 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"⁹), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"¹⁰:

1) работающие по трудовому договору  или гражданско-правовому договору, предметом которого являются  выполнение работ, оказание услуг,  а также по договору авторского  заказа или лицензионному договору;

2) самостоятельно обеспечивающие  себя работой (индивидуальные  предприниматели, занимающиеся частной  практикой нотариусы, адвокаты);

3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных  народов Севера, Сибири и Дальнего  Востока Российской Федерации,  проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока  Российской Федерации, занимающихся  традиционными отраслями хозяйствования;

5) неработающие граждане:

а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;

в) граждане, обучающиеся по очной  форме в образовательных учреждениях  начального профессионального, среднего профессионального и высшего  профессионального образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством  о занятости;

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;

е) трудоспособные граждане, занятые  уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому  договору и не указанные в подпунктах "а" - "е" настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и  приравненных к ним в организации  оказания медицинской помощи лиц.

Страхователями для неработающего населения являются исполнительные органы власти субъектов РФ, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий.

Страховые медицинские организации  — это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие  соответствующую лицензию.

Медицинскими организациями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно¹¹.

Медицинская помощь в рамках базовой  программы предоставляется гражданам  на всей территории Российской Федерации  в соответствии с договорами обязательного  медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования  выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством.

Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования  или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис, находящийся на руках у застрахованного лица¹².

 

3. Финансирование обязательного медицинского страхования

Глава 5 ФЗ «Об обязательном медицинском  страхование» закрепляет положения  о финансовом обеспечении обязательного  медицинского страхования.

В статье 21 данного закона отражены следующие средства, за счет которых  формируется система обязательного медицинского страхования:

1) доходы от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым  платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средства федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

3) средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходы от размещения временно свободных средств;

5) иных источники, предусмотренные  законодательством Российской Федерации¹³.

Здравоохранение в России в настоящее  время находится на этапе реализации  нововведений в систему ОМС, что  касается финансирования системы ОМС, то в данном случае стратегической целью реформы здравоохранения является переход на одноканальное финансирование и внедрение подушевого принципа оплаты медицинской помощи.

В настоящее время в России функционирует  бюджетно-страховая модель финансирования государственной системы здравоохранения. Эта модель основана на привлечении  средств бюджетной системы РФ (всех уровней) и средств обязательного  медицинского страхования. Многоканальность финансирования здравоохранения снижает  управляемость отрасли и создает  трудности в осуществлении контроля над рациональным и целевым расходованием  средств и качеством оказания медицинской помощи.

В «Основных направлениях деятельности Правительства РФ на период до 2012 г.» предусматривается увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%. Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» доля средств ОМС в расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателей оценки эффективности деятельности губернаторов.

Переход к преимущественно одноканальной  форме финансирования здравоохранения  предполагает, что основная часть  средств будет направляться из системы ОМС, причем оплата медицинской помощи будет осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей объем, а и качества оказанных услуг¹⁴.

По мнению председателя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Юрина А.В.: «Одноканальное финансирование содержит в себе ряд преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее время тарифы в системе ОМС формируются на основе планируемых объемов медицинской помощи и выделяемого финансирования. Одноканальное финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к оплате за проделанную работу приведет к изменению структуру и качество самой медицинской помощи. 

Во-вторых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг  для всех граждан РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных программ государственных гарантий по субъектам  РФ определяет различный уровень  доступности и качества оказываемой  медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской  помощи при переходе на одноканальное  финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской  помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской  помощи.

В-третьих, переход на одноканальное  финансирование позволит повысить эффективность  расходования бюджетных средств  в системе здравоохранения, что  особенно актуально в сложившихся экономических условиях»¹⁵.

Юрин в своей статье «Опыт по переходу на одноканальное финансирование системы здравоохранения» проделывает анализ пилотного проекта, осуществленного в 2007-2008 гг. в 19 субъектах РФ, основными направлениями которого были: 

• перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ; 
• введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ; 
• внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ; 
• реформирование оплаты труда медицинских работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах; 
• совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали. 

В пилотном проекте приняли участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые работают в системе обязательного медицинского страхования.

Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла в  следующем: 5,4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральный  фонд медицинского обязательного страхования, а затем – в бюджеты территориальных  фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов  РФ – участников пилотного проекта  предусматривались средства на его  софинансирование в размере около 3 млрд. руб. 

В ходе реализации пилотного проекта  отрабатывались механизмы консолидации средств бюджетов всех уровней в  системе ОМС и было достигнуто, в среднем, соотношение средств  ОМС и бюджета 58% к 42%.

В соответствии с Правилами финансирования в бюджеты участников пилотного  проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую  помощь. При этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинских  работников, участвовавших в оказании медицинской помощи (в размере  не ниже 40%). Остальные направления  расходов – обеспечение медикаментами, медицинским оборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения – субъекты определяли самостоятельно.

Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный переход  на полный тариф оплаты медицинских  услуг. В субъектах РФ, участвовавших  в реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательного  медицинского страхования сверх  пяти «защищенных» статей в среднем  на 12%. Причем, наряду с приобретением  медицинского оборудования, расширение тарифа происходило по статьям, связанным  с содержанием медицинских учреждений и переводом ряда непрофильных функций  на аутсорсинг.

Вынос непрофильных функций, экономия на затратах свидетельствуют о более  эффективном расходовании финансовых средств. Кроме того, система финансирования по расширенному тарифу помогает главным  врачам эффективнее распоряжаться  заработанными средствами, определяя  приоритетные статьи расходов (ремонт оборудования, закупка недорогого оборудования, повышение квалификации медицинских  работников и т.д.).

Пилотный проект предполагал также  внедрение механизма финансирования стационарной медицинской помощи в  соответствии с нормативами затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом ее качества. Целью внедрения стандартов является обеспечение равных прав граждан  на получение качественной медицинской  помощи независимо от места ее оказания на всей территории РФ. Внедрение федеральных стандартов поставило, кроме того, вопрос о единообразии оснащения лечебных учреждений.