Государственная система обязательного медицинского страхования в РФ

В ходе реализации пилотного проекта  совершенствовались подходы к оплате амбулаторно-поликлинических услуг. Если для стационаров основным способом оплаты был выбран федеральный стандарт, то для поликлиник – подушевой норматив финансирования на прикрепленное население. Финансирование по подушевому нормативу предполагает две модели.

Первая модель: 

• поступление в виде подушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, ее мотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своего населения и аккумулированию всех сэкономленных средств (при сохранении качественных показателей) в самой поликлинике.

Вторая модель: 

• фондодержание, т.е. способ финансирования, при котором подушевой норматив включает средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения и дополнительные средства для взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные прикрепленным гражданам в других учреждениях.

Элементы частичного фондодержания  внедряли 11 субъектов РФ.

По данным территориальных фондов обязательного медицинского страхования, принимавших участие в пилотном проекте, была доказана эффективность  одноканального финансирования. Об этом свидетельствуют показатели увеличения размера подушевого финансирования, сокращение количества обоснованных жалоб  населения на качество медицинской  помощи, на взимание платы за лекарственное  обеспечение и за помощь, оказанную  по программам ОМС в медицинских  организациях. Внедрение преимущественно  одноканального финансирования здравоохранения  позволяет реализовать механизмы экономической заинтересованности, способствует расширению ресурсосберегающих технологий и рациональному использованию имеющихся финансовых средств.

Позитивный опыт реализации пилотного  проекта лег в основу изменений, которые будут реализованы в ближайшем будущем на территории всей Российской Федерации. Они призваны преобразовать систему обязательного медицинского страхования в России¹⁶.

 

Глава 2. Реализация обязательного медицинского страхования

2.1. Фонд обязательного  медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее ФФОМС) — один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан России. Создан 24 февраля 1993 года постановлением Верховного Совета РФ № 4543-I¹⁷.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования реализует государственную  политику в области обязательного  медицинского страхования граждан  как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд ОМС осуществляет свою деятельность в соответствии с  Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями  и распоряжениями Правительства  Российской Федерации и уставом  Федерального фонда ОМС, который утвержден Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования». Устав определяет правовое положение Федерального Фонда ОМС: задачи, функции, источники формирования, органы управления, контроль за его деятельностью, порядок ликвидации и реорганизации¹⁸.

ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Основными задачами ФФОМС являются:

1) финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

2) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3) аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач  ФФОМС:

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и налоговыми органами контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательного медицинского страхования;
• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета ФФОМС на соответствующий год и о его исполнении¹⁹. А также еще ряд других функций.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

1) части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом. Тарифы страховых взносов в фонды ОМС с 1 января 2012 года согласно п.3 статьи 12 Федерального закона №212-ФЗ составляет²⁰:

- в ФОМС – 5,1%

- в ТФОМС– 0,0%

2) ассигнований из федерального  бюджета на выполнение федеральных  целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

3) добровольных взносов юридических  и физических лиц;

4) доходов от использования временно  свободных финансовых средств.

Финансовые средства, не израсходованные  в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

Имущество Федерального фонда является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления.

Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда ОМС, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется коллегиальным  органом — правлением и постоянно действующим исполнительным органом— директором. Директор Федерального фонда назначается на должность и освобождается от должности Правительством Российской Федерации. Директор Федерального фонда осуществляет руководство текущей деятельностью; несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен правлению Федерального фонда. Директор решает все вопросы деятельности Федерального фонда, кроме тех, которые входят в исключительную компетенцию правления.

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда ОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство Российской Федерации.

Ликвидация и реорганизация  Федерального фонда осуществляются в случае принятия соответствующего федерального закона и проводятся в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации²¹.

 

2.2. Территориальные фонды  
обязательного медицинского страхования

Порядок создания и деятельности ТФОМС  регламентируется Положением «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования», данное положение утверждено Постановлением  Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года, №4543-1

Территориальный фонд является юридическим  лицом и осуществляет свою деятельность в соответствии с законами РФ. Это  самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности²².

Руководство деятельностью ТФОМС  осуществляется правлением и его  постоянно действующим исполнительным органом – исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается  администрацией территории.

Для выполнения своих задач ТФОМС  может создавать в городах  и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с  Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Основными задачами территориального фонда ОМС согласно Положению  являются:

1) обеспечение реализации Закона  Российской Федерации « О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

2) обеспечение предусмотренных  законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3) обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

4) достижение социальной справедливости  и равенства всех граждан в  системе обязательного медицинского страхования;

5) обеспечение финансовой устойчивости  системы обязательного медицинского страхования.

Основными функциями территориального фонда ОМС являются аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан и финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии ( страховщиками), заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам.

Территориальные фонды ОМС формируются  прежде всего за счет средств, перечисляемых из Федерального фонда обязательного медицинского страхования, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также за счет других источников.

Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная  комиссия.

Правление территориального фонда  по мере необходимости, но не реже оного  раза в год, назначает аудиторскую  проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей  соответствующую лицензию. Отчет  о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.

Отчет о доходах и использовании  средств ТФОМС, а также о результатах  его деятельности ежегодно заслушивается  соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется  в средствах массовой информации²³.

 

2.3. Страховые медицинские организации

Именно страховым медицинским  организациям (СМО) по закону отводится  непосредственная роль страховщика. СМО  получают финансовые средства на осуществление ОМС от ФФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению «О страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС» ²⁴, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить  обязательное и добровольное медицинское  страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями,  организациями, иными хозяйствующими  субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ФФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС на финансирование  ОМС населения в соответствии  с численностью и категориями  застрахованных.

3. Договоры с медицинскими учреждениями  на оплату услуг, предоставляемых  застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС  с гражданами, т.е. полисы ОМС,  в соответствии с которыми  предоставляется бесплатная медицинская  помощь в рамках территориальной  программы ОМС.