Самоубийство: теории этиологии. Социальная работа с суицидентами

Суицидальный риск и самосознание смерти.

Неуклонный рост случаев самоубийств, как и попыток к их совершению, наблюдаемый в большинстве стран мира, ставит данную проблему на одно из ведущих мест в современной психиатрии. Проблема суицидов в разные возрастные периоды находится в центре внимания как отечественных, так и зарубежных исследователей и имеет большое значение для клинической и теоретической медицины, тем более, что значительно увеличилось число суицидальных действий среди лиц молодого возраста.

В настоящее время остается открытым вопрос о процессе формирования суицидального поведения, остаются не до конца разработанными клинические вопросы, а также вопросы формирования суицидального риска. Так, до настоящего времени не определены корреляционные взаимосвязи между суицидальным риском и ведущим психопатологическим синдромом. Наряду с данными клинико-психопатологического исследования немаловажное значение имеет комплексное изучение причин, мотивационных механизмов суицидального поведения на основе личностных, психологических средовых характеристик.

Сравнительное клинико-психологическое изучение суицидального поведения у лиц молодого возраста различной нозологической принадлежности дает возможность установить дополнительные признаки дифференциальной диагностики суицидального поведения, выделить особенности суицидальной попытки, подобрать необходимый вид коррекции данной патологии, прогнозировать вероятность повторных суицидальных действий.

 Таким образом, актуальность  исследования определяется частотой  суицидального поведения в молодом  возрасте, значительными трудностями  диагностики истинности суицидальной  попытки, особенностями социально-психологической  дезадаптации, сопровождающих данное поведение. Также чрезвычайно важным является необходимость разработки критериев дифференциальной диагностики истинных попыток самоубийства и псевдосуицидов.

Целью настоящей работы являлась разработка критериев суицидального риска, коррекционных мероприятий и прогноза суицидального поведения у молодых лиц здоровых, с дебютом шизофрении и с преходящими ситуационными расстройствами на основе изучения закономерностей их формирования, динамики и особенностей патопсихологической структуры. Объект исследования – суицидальное поведение. Предмет исследования – взаимосвязь особенностей суицидального поведения и психических расстройств у молодых лиц.

Методы исследования. Для достижения цели и решения задач исследования были использованы клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психопатологическое обследование больных включало изучение анамнеза жизни и заболевания со слов больного (субъективный анамнез), со слов родственников или ближайшего окружения больного (объективный анамнез), клиническое динамическое наблюдение за больным, самоотчет больных и оценку психического статуса.

Суицидологическое исследование проводилось с помощью оригинальных методик, направленных на изучение степени суицидального риска и уровня самосознания смерти. Экспериментально-психологическое исследование применялось для уточнения диагноза и включало методики пиктограмм, обобщения понятий, исключения понятий, толкование переносного смысла пословиц. Для достижения задач исследования нами было обследовано 400 женщин в возрасте 17-30 лет, составивших 3 группы. 1 группу представляли 100 больных с преходящими ситуационными расстройствами (ПСР), совершивших попытку самоубийства и поступивших в 1 женское клиническое психиатрическое отделение Харьковской городской клинической психиатрической больницы. Данные случаи суицидального поведения представляли наибольший интерес для нас, т.к. они наиболее опасны в виду неожиданной готовности пациентов реализовать свои идеи. Средний возраст больных на момент госпитализации составил 22.5+2.5 года. Все больные поступили в психиатрический стационар впервые и, как показало исследование анамнеза, ранее никогда к психиатру за помощью не обращались.

Во 2 группу были включены 100 женщин молодого возраста с дебютом эндогенного заболевания (ЭЗ) (76 человек с параноидной формой шизофрении, 18 - с простой и неврозоподобной формой, 6 человек – с шизоаффективной формой). Средний возраст больных данной группы составил 23.8+1.3 года. Длительность заболевания к моменту госпитализации не превышала 1-2 месяцев у больных параноидной и шизоаффективной формой и была несколько больше (2-3 месяца у пациентов с простой и неврозоподобной формой шизофрении, что было связано с особенностями клинической картины заболевания). Критерием отбора данных больных в группу было выявление в анамнезе болезни данных об их суицидальных мыслях, замыслах в прошлом, либо же поступление данных больных в стационар было обусловлено попытками аутодеструктивных действий. Все больные 1 и 2 групп наблюдались в катамнезе, длительность которого составила от 1 года до 4 лет. В 3 группу были включены 200 практически здоровых студенток (ПЗ) ХГМУ, обследованных с целью выявления факторов риска формирования суицидальной активности у здоровых лиц, находящихся в условиях психоэмоционального напряжения, связанного с учебой в вузе. Средний возраст лиц этой группы составил 21.2+1.7 год.

Методологической основой исследования является концепция отношения к смерти Д.Н.Исаева. В соответствии с этими теоретическими положениями, взаимоотношения понимания смерти с уровнем суицидальной активности создают достаточно целостную картину связи вербального компонента с аутодеструктивным поведением и определяют степень и качество их осознания самим индивидом.

Изучение количественного показателя уровня суицидального риска, по нашему мнению, помогает объективизировать степень вероятности совершения аутодеструктивных действий у молодых лиц здоровых и с психическими расстройствами, независимо от их нозологической принадлежности. Средние показатели суицидального риска больных ПСР и ЭЗ в 2 раза выше, чем в контрольной группе психически здоровых женщин молодого возраста, причем у больных ПСР выявлена наиболее высокая степень суицидального риска среди всех изученных нами лиц. Таким образом, результаты исследования показывают принципиальную возможность применения разработанной нами методики для оценки вероятности суицидальных действий.

Наиболее высокие значения факторов суицидального риска у лиц контрольной группы связаны с их личностными особенностями: это скрытность в своих намерениях, решительность в действиях, преобладание эмоций тоски. Эти же факторы выражены и у больных клинических групп, однако ведущую роль в повышении суицидального риска у лиц с ПСР играет прямое указание на нежелание жить, идеи самообвинения. У больных с дебютом шизофрении наиболее выраженными являются такие факторы, как скрытность в своих намерениях, прерывистый и беспокойный сон, желание причинить себе боль. Ни в одной группе не были значительно выраженными такие факторы, как страх сойти с ума, предчувствие страшных событий. Только для больных с дебютом шизофрении было характерно нарушение сна, желание причинить себе боль, совершить суицид без видимого повода , суточная динамика состояния с его ухудшением по утрам.

Таким образом, у лиц с ПСР суицидальные попытки, совершаемые в связи с психотравмирующей ситуацией, во многом связаны с пессимистической оценкой будущего, как очень тяжелого, безнадежного, с непреодолимыми трудностями. В клинической картине преобладало снижение настроения, грусть, слезливость, тревога. Больные понимали связь своего состояния с психотравмой, стремились к изменению ситуации. В группе больных с дебютом шизофрении суицидальные проявления сопровождались бессонницей, изменением психического, прежде всего эмоционального, состояния в течение суток, нередко носили нелепый характер.

При параноидной шизофрении причинами появления суицидальных мотивов могли быть мысли об «угрозе жизни», «несправедливом отношении», «несчастьях других» и т.д., которые для больных носили характер реальности. У больных простой формы шизофрении суицидальные попытки нередко были связаны с «пониманием» отсутствия смысла жить дальше, даже несмотря на отсутствие клинически выраженной депрессии.

Изучение самосознания смерти позволило нам исследовать особенности формирования данного понятия у больных ПСР и ЭЗ по сравнению с психически здоровыми лицами молодого возраста. При анализе факторов, повышающих степень самосознания смерти, нами выявлено, что по 7 из 17 анализируемых параметров наибольшие показатели отмечены в контрольной группе. Для них характерен более ранний возраст, когда человек впервые услышал о смерти, отношение к собственной смерти преимущественно связано с осознанным или неосознанным страхом, при этом максимально допустимым видом суицидальной активности являются пассивные мысли о смерти. Большинство лиц контрольной группы верующие либо не являются атеистами, поэтому считают суицид бессмысленным поступком или грехом, полагая также, что и другие люди испытывают неодобрительное отношение или жалость к самоубийцам. Также для лиц контрольной группы, в большей мере, чем для больных клинических групп свойственно желание поделиться с кем-нибудь своими мыслями или опасениями при возникновении сложной психотравмирующей ситуации.

Преобладающими факторами самосознания смерти для больных с ПСР в большей степени, чем для лиц других групп являются мысли о смерти, в том числе и о собственной, страх смерти, желание умереть, при этом большинство из них, также как и психически здоровые, считают, что их суицидальная активность должна ограничиваться пассивными мыслями о смерти, в отличие от больных ЭЗ. Характерными проявлениями формирования самосознания смерти для больных ЭЗ является более ранний возраст появления страха смерти, наличие мыслей о потусторонней жизни, страх высоты, а также наследственная отягощенность по суицидам. Установлено, что у 13% психически здоровых женщин молодого возраста отмечается повышенная степень суицидального риска, это сопровождается пессимистической оценкой реальных событий, снижением настроения, возникшим желания уйти из жизни, а также стремлением самостоятельно разрешать трудные ситуации, совершать необдуманные поступки. Указанный факт, по нашему мнению, показывает необходимость и эффективность разработки мер ранней диагностики и психопрофилактики суицидальной активности даже у практически здоровых лиц, работа или учеба которых связана с действием факторов риска суицидального поведения.

Установлено, что суицидальные попытки у женщин с дебютом шизофрении в 75.4% носят истинный характер. Они чаще всего совершались по типу ситуационного (психогенного) варианта на фоне параноидных, депрессивно-параноидных, галлюцинаторно-параноидных расстройств. Сравнительный анализ уровня самосознания смерти позволил установить его снижение в обеих клинических группах, причем в большей степени у больных с дебютом шизофрении, что свидетельствует об уменьшении способности к осознанию смерти при развитии психической патологии. Результаты наших исследований позволяют считать критериями повышенной вероятности совершения суицидальных попыток, как повышение показателя суицидального риска, так и снижение уровня самосознания смерти, однако данная тема нуждается в дальнейших разработках.

Виды психопатического состояния (Самоубийства).

1 . Маниакальное самоубийство. Этот вид самоубийства присущ людям, страдающим галлюцинациями или бредовыми идеями. Больной убивает себя для того, чтобы избежать воображаемой опасности или позора, или действует, как бы повинуясь таинственному приказанию, полученному им свыше и т. д.

Но мотивы и формы развития этого вида самоубийства отражают общий характер той болезни, от которой они проистекают, т. е. той или иной мании. Отличительной чертой этого душевного заболевания является чрезвычайная общая подвижность. Самые разнообразные и противоречивые чувства и мысли сменяют одна Другую в мозгу маньяка с необыкновенной быстротой. Последний находится поэтому как бы в постоянном вихре чередующихся настроений. Едва успеет фиксироваться одна полоса сознания, как она уже заслоняется Другой; то же можно сказать и о причинах, вызывающих самоубийства маньяков; они рождаются и исчезают, превращаясь из одних в другие с изумительной быстротой.

Внезапно появляется галлюцинация или бредовое состояние, которые побуждают маньяка лишить себя жизни; они влекут за собой попытку самоубийства. Через несколько мгновений положение вещей изменяется, и если попытка оканчивается неудачей, то по крайней мере в данный момент маньяк ее не возобновляет, а если и возвращается к ней позднее, то в силу какого-нибудь другого мотива. Самое незначительное событие может привести к самым внезапным метаморфозам. Один подобный больной, желая покончить с собой, бросился в реку, большую часть года не особенно глубокую. Он принужден был искать достаточно глубокого места для того, чтобы утопиться, пока его не заметил таможенный солдат. Угадав его намерение, он прицелился и пригрозил ему, что будет стрелять, если тот не выйдет из воды. Тотчас же наш больной вылезает из воды, идет домой и уже не думает более о самоубийстве.

2 . Самоубийство меланхоликов. Этот вид самоубийства встречается у людей, находящихся в состоянии высшего упадка духа, глубочайшей скорби; в таком состоянии человек не может вполне здраво определить свои отношения к окружающим его лицам и предметам. Его не привлекают никакие удовольствия, все рисуется ему в черном свете, жизнь представляется утомительной и безрадостной.

Ввиду того что такое состояние не прекращается ни на минуту, у больного начинает просыпаться неотступная мысль о самоубийстве; мысль эта крепко фиксируется в его мозгу, и определяющие ее общие мотивы остаются неизвестными. Одна молодая девушка, дочь вполне здоровых родителей, проведшая детство в деревне, должна была лет в 14 уехать в город, для того чтобы продолжать свое образование. С этого момента ее охватывает невыразимая тоска; она начинает стремиться к одиночеству, и скоро в ней просыпается ничем не победимое желание умереть. «Целыми часами она сидит неподвижно с опущенными глазами, сгорбившись, в позе и настроении человека, предчувствующего что-то зловещее; у нее созревает твердое решение утопиться, и она ищет для этого наиболее уединенного места с тем, чтобы никто не мог спасти ее». Тем не менее, прекрасно сознавая, что ее поступок будет преступлением, она на некоторое время откладывает его выполнение.

Через год мысль о самоубийстве с большей силой охватывает ее, и она на протяжении небольшого количества времени делает несколько неудачных попыток покончить с собой. Часто на фоне общего отчаяния появляются галлюцинации и бредовые идеи, непосредственно влекущие больного к самоубийству, но в них нет той подвижности, которая замечается у только что рассмотренного нами типа маньяков. Напротив, идеи эти вполне определенны и неподвижны, как и общее состояние духа, из которого они проистекают. Боязнь, мучающая больного, упреки, которые он себе делает, несчастья, которые он себе рисует, всегда одни и те же. Если этот вид самоубийства определяется воображаемыми причинами, как и в предыдущем случае, то мысль о нем отличается своим хроническим характером и потому неотвязчиво стоит в мозгу человека.