Общие стратегии психотерапевтического консультирования

      •  Не уверен, хочу быть уверенным (в решении, оценке и т. д.).

      • Не умею, хочу научиться (влиять, внушать, гасить конфликты, заставлять, терпеть и т. п.).

      •  Не понимаю, хочу понять (ребенка, его поведение; супруга, его родителей и т. д.).

      •  Не знаю, что делать, хочу знать (прощать, наказывать, лечить, уйти и т. п.).

      •  Не имею, хочу иметь (волю, мужество, терпение, способности и т. п.).

      •  Знаю, как надо, но не могу сделать, нужны  дополнительные стимулы.

      •  Не справляюсь сам, хочу изменить ситуацию.

      • Кроме того, возможны и глобальные формулировки: «Все плохо, что делать, как жить дальше?»

      Необходимо  различать проблему клиента и  объектный локус жалобы, формулируемый в виде проблемы лица, о котором идет речь. Если речь идет о том, что муж, жена или ребенок не понимают, не умеют и т. п., это не означает, что клиент хочет что-то понять, узнать и т. п.

      4. Запрос — конкретизация формы  помощи, ожидаемой клиентом от  консультации. Обычно проблема и запрос по смыслу связаны. Например, если клиент формулирует проблему: «Не умею, хочу научиться», то запрос, скорее всего, будет «научите». Однако запрос может быть и уже проблемы.

      Можно выделить следующие виды запросов.

      •  Просьба об эмоциональной и моральной  поддержке («Я прав, не правда ли?», «Я — хороший человек, не правда ли?», «Мое решение правильно, не правда ли?»).

      •  Просьба о содействии в анализе («Я не уверен, что правильно понимаю, эту ситуацию, не поможете ли мне разобраться?»).

      •  Просьба об информации («Что известно об этом?»).

      •  Просьба об обучении навыкам («У меня это не получается, научите»).

      •  Просьба о помощи в выработке  позиции («Что делать, если он мне изменяет?», «Можно ли наказывать за это моего ребенка?»).

      •  Просьба в оказании влияния на члена семьи или в изменении его поведения в его собственных интересах («Помогите ему избавиться от этих страхов», «Помогите ему научиться общаться с ребятами»).

      • Просьба об оказании влияния на члена семьи в интересах клиента («Сделайте его более послушным», «Помогите мне переломить его злую волю», «Заставьте его больше любить и уважать меня»).

      Спонтанно излагаемая жалоба имеет определенный сюжет, то есть последовательность изложения жизненных коллизий (Столин, Бодалев, 1989).

      Явное и скрытое содержание жалобы может  анализироваться по одним и тем же вышеописанным параметрам. Иногда скрытого содержания в жалобе нет. Когда оно есть, то оно не совпадает с явным.

      Несовпадение  может быть по локусу. Например, локус  жалобы — ребенок и его поведение, а скрытое содержание — позиция и поведение отца, не принимающего достаточно активного участия в воспитании.

      Рассогласование может быть и по самодиагнозу: в  тексте звучит объяснение нарушений собственными неверными действиями, а скрытое содержание, передаваемое интонацией, мимикой, пантомимикой, жестами, указывает на другие причины (например, на вмешательство третьих лиц, которые и обусловили эти неверные действия).

      Несовпадение  может касаться проблемы. Например, открыто заявляется: «Не знаю, хочу знать». При этом скрытое содержание: «Не умею, хочу уметь».

      И, наконец, расхождение наблюдается  при анализе запроса. Явное содержание запроса — просьба о помощи: «Что делать, если он мне изменяет?», а скрытое — просьба об оказании влияния в собственных интересах: «Помогите мне его удержать». Следует отметить, что скрытое содержание жалобы — это не бессознательное вытеснение, а лишь недоговоренное содержание. Тактически правильно уже при первой встрече делать попытки перевести скрытое содержание в явное, соответственно формулируя вопросы. Как правило, реакция клиентов в этом случае положительная.

      В отличие от скрытого содержания подтекст жалобы может быть неосознанным или вытесненным, поэтому его выявление перед клиентом при первой встрече может нарушить контакт. Психотерапевт вместе с клиентом проясняет, выражает ли запрос всю проблему или ее часть, доопределяет его. Психотерапевт помогает клиенту квалифицировать запрос, определяет особенности психотерапевтической помощи.

      Второй  этап посвящен представлению отношений. Участники психотерапевтического процесса договариваются о сотрудничестве, психотерапевт обрисовывает модель психотерапии. Нередко клиент пытается предложить психотерапевту роль доктора" нуждающегося лишь в подробной информации для постановки верного диагноза и формулировки хорошего совета. Поэтому наиболее важный момент этого этапа — установление отношений взаимной ответственности. Успех психотерапии во многом зависит от того, насколько активно клиент включается в работу и принимает свою ответственность за полученный результат.

      В процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, и долг психотерапевта — обсудить эту перспективу с клиентом. Ведь его сознательно или бессознательно может пугать возможность расставания с какими-либо привычками, непродуктивными, но давно установленными отношениями и даже болезненными переживаниями. Особенности психотерапевтических взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта существенно варьируют в зависимости oj направления, однако во всех школах психотерапии сохраняются общие особенности: выражение поддержки, принятия и интереса к клиенту. Поскольку необходимым условием работы является сотрудничество, психотерапевт учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Клиенту важно почувствовать, что он может, открыто выражать свои переживания, высказывать опасения, и они будут приняты.

      Сохранение  отношений сотрудничества и доверия  важно для последующих этапов психотерапии. В различных школах формируются различные модели отношений ее участников. Признано, что клиент как бы нуждается в постоянной проверке — можно ли доверять психотерапевту.

      Об  установлении хороших терапевтических  отношений можно судить по тому, насколько клиент и психотерапевт  готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе в целом и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.

      На  третьем этапе происходит определение  целей и проработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные вехи и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Клиент осваивает психотерапевтическую метафору данного направления, знакомится с основными характеристиками выбранного подхода, в том числе и связанными с трудностями, негативными переживаниями, принимает свою роль как клиента, участвует в выборе цели. Он включается в работу как активный участник, начиная с выбора определенного психотерапевтического направления или психотерапевта. Важно, чтобы нарастание активности и ответственности клиента продолжалось в течение всего процесса работы. Вербально или невербально он выражает свои предпочтения. Психотерапевт учитывает его установки, согласует их со своим методическим арсеналом, адекватно реагируя при этом на манипулятивное поведение.

      Активное, осознанное участие клиента в психотерапии является катализатором ее успеха.

      Работа  по проблеме начинается с ее исследования. Следует отличать ее от расспроса  о фактах, деталях событий, возможных  основаниях и причинах, которые провоцируют непродуктивное сопротивление. Исследование предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознанных эмоций. Выражение чувств дает катартический эффект, снижая напряжение. Клиент признает ранее отвергаемые чувства. Такой эффект достигается, прежде всего, благодаря тому, что эти чувства принял психотерапевт. Клиент осознает возможность управлять своими чувствами, не изгоняя, а переживая их. Таким образом, на глубинном уровне он получает опыт вызывания и прекращения эмоций без подавления.

      Следует добавить, что выражение чувств не всегда является оптимальным методом. Например, он мало пригоден для работы с депрессивными клиентами. Слишком фрустрированный клиент может сильно сопротивляться оживлению травматических переживаний и не достигнет катарсиса.

      Однако, описывая общую стратегию, можно сказать, что освобождение от напряжения способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблемы. Поэтому следующим важным шагом является переход от выражения чувств к их пониманию. Фокус в работе смещается с переживания на осознание и интеграцию опыта.

      Понятие инсайта имеет длительную историю  и самые разные толкования. Под  ним понималось и выявление причин возникновения симптома в результате интерпретации, и усмотрение связи прошлых переживаний, фантазий с текущими конфликтами, и эмоциональный отклик на уяснение этой связи, и мгновенное озарение при понимании глубинного уровня переживания. Различаются интеллектуальный и эмоциональный инсайт. Многие теоретики подчеркивают необходимость достижения последнего для реальных изменений в жизни клиента. Есть и другая точка зрения: представители когнитивной ориентации считают, что само по себе понимание неадаптивности, ошибочности установок влечет за собой их коррекцию и изменение поведения. Эмоциональный инсайт ведет к более глубоким изменениям, однако требует больших усилий со стороны участников психотерапевтического процесса.

      Терапевтическая ориентация на изменение поведения  более специфична и более симптоматична. Поэтому направления, ориентирующиеся на снятие симптома, не включают инсайт как необходимый элемент психотерапии. Различные школы по-разному формулируют цель работы. В результате психотерапии клиент может изменить свой жизненный стиль на более адаптивный (индивидуальная психология), признать ранее отвергаемые части личности (гештальт-терапия), скорректировать неадаптивные мысли (когнитивная психотерапия), достичь трансформации (аналитическая психология), сформировать творческий подход к жизни и доверие к мудрости Самости (гуманистическая психология). Стратегии достижения этих целей также различны: это прохождение через травматический опыт в безопасных условиях психотерапии, работа с телом, обучение новым навыкам и умениям. Психотерапевт может фокусироваться на прошлом, настоящем или будущем; на работе с эмоциями, образами, мыслями или с поведением.

      Четвертый этап представляет собой работу над  поставленными целями. Принимаемая  теоретическая модель структурирует  для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Гибко и продуктивно организуя свою картину мира, психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения. Например, весьма затруднительна индивидуальная психотерапия по проблеме зависимости с клиентом, жена которого приняла роль материнской фигуры.

      Характер  проблемы определяет выбор применяемых  методов. При выборе стратегии терапевтической работы многое зависит от возможностей личности по решению проблемы. Проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому ее отнесение к какому-либо уровню зависит от теоретической рамки, которую использует психотерапевт, и, соответственно, различные методы могут быть в равной мере эффективны.

      На  пятом этапе, после фазы, в ходе которой клиент получает новое понимание себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. В некоторых видах психотерапии этот этап как бы вынесен за ее пределы (например, в психоанализе), в других на нем делается основной акцент (например, в бихевиоральной психотерапии). В ходе этого этапа клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, на основе адаптивных когнитивных стратегий, в соответствии со своими внутренними потребностями.

      Шестой  этап — прекращение психотерапии — определяется достижением равновесия среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т. п. Прежде чем принять решение о прекращении лечения, необходимо оценить полученный результат в качественных и количественных характеристиках. Психотерапевт говорит с клиентом о том, исчезли ли симптомы, которые беспокоили его в начале психотерапии, стал ли он чувствовать себя лучше, изменились ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, отношение к важным жизненным целям, может ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.

      Некоторые терапевты предлагают клиенту отметить в списке утверждений те, которые характеризуют его ситуацию:

      •  я много получил от психотерапии и чувствую себя удовлетворительно;