Общие стратегии психотерапевтического консультирования

      •  требования к личности психотерапевта (консультанта);

      •  этика психотерапевта (консультанта);

      Именно  этим общим вопросам и посвящена данная глава.

      ЭТАПЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

      В литературе (Меновщиков, 2000) обычно приводится «пяти-шаговая» модель процесса консультативного интервью, которой в той или  иной степени придерживаются все  психотерапевты:

      1) установление контакта и ориентирование клиента на работу;

      2) сбор информации о клиенте, решение вопроса: «В чем состоит проблема?»;

      3) осознание желаемого результата, ответ на вопрос: «Чего вы хотите  добиться?»;

      4) выработка альтернативных решений,  которую можно обозначить как: «Что еще мы можем сделать по этому поводу?»;

      5) обобщение психологом в форме  резюме результатов взаимодействия  с клиентом.

      Первый  этап работы психотерапевта с клиентом посвящен выяснению потребности  в помощи, мотивации. Наибольшее внимание уделяется установлению оптимальных отношений между терапевтом и клиентом, преодолению первой линии сопротивления. На ней сообщаются принципы построения психотерапевтического взаимодействия (Бурлачук и др., 1999).

      Здесь полезно перечислить типы мотивации  клиента, пришедшего к психотерапевту.

      1. Направленные пациенты обращаются  под давлением родителей, партнеров и т. д., то есть под давлением внешних обстоятельств. Первичное интервью, как правило, затруднено; жалобы — по большей части социального типа. Пациентов можно сравнить с «жертвами». Лечение чаще всего безуспешно. Позитивный результат возможен при условии, что такой пациент рассматривается в комплексе взаимосвязей со множеством окружающих людей. В этом случае первичное интервью требует особой техники, суть которой заключается в превращении пассивной позиции пациента в активную (например, пациент сам назначает время следующей встречи). С такими пациентами также важно избегать давать оценки его окружению, а при возможности рекомендовать его близким пройти терапию.

      2. Жадные к терапии пациенты чаще всего уже имели попытки прохождения терапии, а потому первое интервью с ними бывает достаточно сложным. Такие пациенты бомбардируют аналитика разнообразнейшими требованиями и каверзными вопросами. Они быстро разочаровываются, а по сути обнаруживают значительное различие между требованиями к терапии и собственным желанием работать. В беседе они могут терять контроль, демонстрировать ненадежность. История болезни, которую они описывают, является драматической, «разноцветной», со многими фантазиями. Часто они нетактичны, агрессивны и склонны к негативным оценкам. Важная их характеристика — быстрое согласие на терапию при одновременной нестабильности, низкой толерантности к фрустрации и к злости.

      3. Немотивированные пациенты противоположны по отношению к предыдущим. Их симптоматика чаще обнаруживается в области функциональных соматических нарушений. Это заторможенные, пассивные, стереотипные в поведении, без достаточного осознания своих проблем пациенты. Они не понимают психической природы заболевания; для них трудно найти цель терапии.

      4. Образованные пациенты (с психотерапевтическим  образованием) — как правило, хорошо информированные и намеревающиеся работать с собой самостоятельно. Характерные особенности: преобладание головы над сердцем, заторможенные эмоции, рационализация. Таких пациентов охотно берут в терапию, но работа с ними требует особой твердости.

      Для исследования проблемы клиента нередко  используются стандартизованные и не стандартизованные интервью, тесты, наблюдение, прежде всего за невербальным поведением, результаты самонаблюдения, специфические приемы для символического описания проблемы, например, направленное воображение, проективные методики, ролевые игры. Эти же методы позволяют оценить промежуточный и конечный результаты психотерапии.

      Перед началом психотерапии используются различные диагностические процедуры. Психотерапевтические школы отличаются способом видения проблемы клиента, представлением о возможностях ее разрешения, формулировкой целей. В качестве примера приведем одну из наиболее полных схем интервью, используемого для сбора информации о клиенте.

      1. Демографические данные (пол, возраст,  род занятий, семейное положение).

      2. История возникновения проблемы: когда клиент столкнулся с  проблемой, что еще происходило в это время. Как проблема проявляется в поведении и на соматическом уровне, как клиент ее переживает, насколько серьезно она его беспокоит, каково отношение к ней. В каком контексте она проявляется, влияют ли на ее проявления какие-либо события, связаны ли ее проявления с какими-либо людьми, чье вмешательство делает ее острее или слабее. Каковы ее положительные последствия, какие трудности она вызывает, как клиент пытался ее решить и с каким результатом.

      3. Получал ли клиент психиатрическую или психологическую помощь в связи с данной проблемой или другими проблемами.

      4. Образование и род занятий,  в том числе и отношения  с одноклассниками, учителями в школе, удовлетворенность работой, отношения с коллегами, наиболее стрессогенные факторы в этой сфере.

      5. Здоровье (заболевания, наиболее важные проблемы со здоровьем в настоящем, забота о здоровье со стороны родителей и в семье, нарушения сна, аппетита, использование лекарств и т. д.).

      6. Социальное развитие (наиболее важные  события в жизни, ранние воспоминания, текущая жизненная ситуация, распорядок дня, работа, занятия, общение, хобби, ценности, верования).

      7. Семья, семейное положение, взаимоотношения  с противоположным полом, секс. Данные о родителях, отношениях с ними в прошлом и настоящем, родительские санкции по отношению к клиенту; какие качества, по мнению клиента, он получил от отца, матери; их совместные занятия. Данные о сестрах и братьях, их отношениях, кого из них клиент любил больше или меньше, кого из них больше любила мать (отец), с кем клиенту было лучше (хуже). Отношения с противоположным полом, причины, по которым они прерывались. Отношения с супругом. Дети (количество, возраст). Кто еще живет вместе с клиентом. Сексуальный опыт, формы сексуальной активности.

      8. Стереотипы реагирования. Последние исследуются на основании наблюдения за невербальным поведением.

      Интервью, построенное по данной схеме, позволяет  оценить психологический статус клиента, общую жизненную ситуацию, понять характеристики проблемы, основные трудности, с которыми он сталкивается, мотивацию его обращения и возможности решения проблемы. Не обязательно использовать все позиции данного интервью. Для дальнейшей работы особенно важно понять степень нарушения, рассмотреть возможность органического дефекта и переориентации клиента на получение психиатрической помощи.

      Психотерапевт обсуждает с клиентом, чего бы тот  хотел достичь в результате психотерапии. Такой разговор может предотвратить неадекватные цели, нереалистические ожидания. Он способствует осознанному построению системы целей, при котором участники психотерапевтического процесса ориентируются на конкретный и достижимый в ближайшем будущем результат.

      Первоначальное  предъявление клиентом проблемы можно  определить как «жалобы». Для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Однако этот запрос может быть не определен достаточно четко. В этом случае следует провести отдельную работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос, который клиент по ряду причин не формулирует. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.

      Все богатство и разнообразие запросов клиентов может быть сведено к четырем основным стратегиям их отношения к ситуации. Они могут хотеть (Тутушкина, 1999):

      •  изменить ситуацию;

      •  изменить себя так, чтобы адаптироваться к ситуации;

      •  выйти из ситуации;

      •  найти новые способы жить в  этой ситуации.

      Все остальные запросы (например, хорошо известный консультантам-практикам запрос «Я хочу, чтобы он (она, они, это) изменился, тогда мне станет лучше») не являются конструктивными, эффективными и требуют отдельного времени для консультации.

      По  мнению В. В. Столина (1983), спонтанно высказанные жалобы клиента могут быть структурированы следующим образом.

      1. Локус жалобы, который делится  на субъектный (на кого жалуется) и объектный (на что жалуется).

      По  субъектному локусу встречаются  пять основных видов жалоб (или их комбинаций):

      •  на ребенка (его поведение, развитие, здоровье);

      •  на семейную ситуацию в целом (в семье  «все плохо», «все не так»);

      • на супруга (его поведение, особенности) и супружеские отношения («нет взаимопонимания, любви» и т. д.);

      •  на самого себя (свой характер, способности, особенности и т. д.);

      •  на третьих лиц, в том числе  на проживающих в семье или  вне семьи бабушек и дедушек.

      По  объектному локусу можно выделить следующие  виды жалоб:

      •  на нарушение психосоматического здоровья или поведения (энурез, страхи, навязчивости);

      •  на ролевое поведение, не соответствующее полу, возрасту, статусу мужа, жены, детей, тещи, свекрови и т. п., — свое или других людей;

      • на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (например, нормам умственного развития ребенка);

      •  на индивидуальные психические особенности (сверхактивность, медлительность, «безволие» и т. п. ребенка; отсутствие эмоциональности, решительности и т. п. супруга);

      •  на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания);

      • на объективные обстоятельства (трудности с жильем, работой, временем, разлука и т. д.).

      2. Самодиагноз — это собственное  объяснение клиентом природы  того или иного нарушения в  жизни, основанное на его представлениях  о самом себе, о семье и человеческих  взаимоотношениях. Часто самодиагноз выражает отношение клиента к расстройству или его предполагаемому носителю. Самые распространенные самодиагнозы:

      •  «злая воля» — негативные намерения  лица, выступающего причиной нарушений, или (как вариант) непонимание этим лицом каких-либо истин, правил и нежелание понять их;

      •  «психическая аномалия» — отнесение  лица, о котором идет речь, к психически больным;

      •  «органический дефект» — оценка лица, о котором идет речь, как врожденно неполноценного;

      •  «генетическая запрограммированность» — объяснение тех или иных поведенческих проявлений влиянием негативной наследственности (применительно к ребенку, как правило, наследственности со стороны разведенного супруга или супруга, с которым клиент находится в конфликтных отношениях; применительно к супругу — со стороны родных, с которыми существуют конфликтные взаимоотношения);

      •  «индивидуальное своеобразие» —  понимание тех или иных поведенческих особенностей как проявление устойчивых, сложившихся личностных черт, а не конкретных мотивов в ситуации;

      •   «собственные неверные действия» —  оценка собственного настоящего или прошлого поведения, в том числе как воспитателя, супруга;

      •  «собственная личностная недостаточность» — тревожность, неуверенность, пассивность и т. п., и как следствие — неправильное поведение;

      •  «влияние третьих лиц» — родителей, супруга, бабушек, дедушек, учителей, как актуальное, так и имевшее место в прошлом;

      •  «неблагоприятная ситуация» — развод, школьный конфликт, испуг для ребенка; перегрузка, болезнь и пр. — для себя или супруга;

      •  «направление» («Меня к вам направили...», и далее называется официальный орган, директор школы или иной руководитель).

      3. Проблема — это указание на  то, что клиент хотел бы, но  не может изменить.

      Теми  же авторами называются следующие наиболее распространенные проблемы.