Особенности эмоционально-волевой сферы детей с РДА

Следует установить, как реагировал ребенок на близких и чужих  в раннем возрасте, спокойно ли шел  на руки к чужим или выражал  при этом беспокойство, и что изменилось в настоящий момент; какой была реакция ребенка на мокрые пеленки  и «чужой» горшок; отмечают ли близкие  особую избирательность и стереотипность ребенка в еде, одежде, организации  домашнего быта. Необходимо также  узнать, возникали ли у ребенка  двигательные стереотипии, навязчивость и агрессивные проявления.

Важное значение имеет также  информация о становлении локомоторных функций. У некоторых детей может  отмечаться некоторое смещение в  сроках двигательного развития.

Специалисту следует уточнить сведения о характере речевого развития ребенка. Своеобразие аутичной речи может  проявляться в отсутствии использования  местоимений первого лица, употреблении не по возрасту сложных слов «параллелепипед», «параллелограмм», эхохалий, речевых  стереотипии. У некоторых детей  речь вообще может отсутствовать.

Важно также знать, чем увлекается ребенок, в какие игры играет, использует ли при этом неигровые предметы (палочки, веревочки, бумажки и др.), чему отдает предпочтения — игрушкам или неигровым  предметам, играет ли ребенок всегда один или возможна совместная игра; каков мир игровых сюжетов  ребенка. Изучая продукты деятельности ребенка, специалисту важно отметить связь изображаемого ребенком с  предметным миром, его предпочтения и увлечения, статичность или  динамику рисунков, особую «фантастичность» внутреннего мира ребенка.

3.3. Изучение эмоционально-волевой сферы при аутизме. Особенности развития личности и эмоционально-волевой сферы детей с РДА.

Нарушение эмоционально-волевой  сферы является ведущим признаком  при синдроме РДА и может проявиться в скором времени после рождения. Так, в 100% наблюдений (К.С.Лебединская) при аутизме резко отстает  в своем формировании самая ранняя система социального взаимодействия с окружающими людьми – комплекс оживления. Это проявляется в  отсутствии фиксации взгляда на лице человека, улыбки и ответных эмоциональных  реакций в виде смеха, речевой  и двигательной активности на проявления внимания со стороны взрослого. По мере роста ребенка слабость эмоциональных  контактов с близкими взрослыми  продолжает нарастать. Дети не просятся на руки, находясь на руках у матери, не принимают соответствующей позы, не прижимаются, остаются вялыми и пассивными. Обычно ребенок отличает родителей  от других взрослых, но большой привязанности  не выражает. Они могут испытывать даже страх перед одним из родителей, могут ударить или укусить, делают все назло. У этих детей отсутствует  характерное для данного возраста желание понравиться взрослым, заслужить  похвалу и одобрение. Слова «мама» и «папа» появляются позже других и могут не соотноситься с родителями. Все вышеназванные симптомы являются проявлениями одного из первичных патогенных факторов аутизма, а именно снижения порога эмоционального дискомфорта в контактах с миром. У ребенка с РДА крайне низкая выносливость в общении с миром. Он быстро устает даже от приятного общения, склонен к фиксации на неприятных впечатлениях, к формированию страхов.

К. С.Лебединская и О. С. Никольская выделяют три группы страхов:

1) типичные для детского возраста вообще (страх потерять мать, а также ситуационно обусловленные страхи после пережитого испуга);

2. обусловленные повышенной сенсорной и эмоциональной чувствительностью детей (страх бытовых и природных шумов, чужих людей, незнакомых мест);
3. неадекватные, бредоподобные, т.е. не имеющие под собой реального основания.

Страхи занимают одно из ведущих мест в формировании аутистического поведения этих детей. При налаживании  контакта обнаруживается, что многие обычные предметы и явления (определенные игрушки, бытовые предметы, шум воды, ветра и т.п.), а также некоторые  люди вызывают у ребенка постоянное чувство страха. Чувство страха, сохраняющееся иногда годами, определяет стремление детей к сохранению привычной  окружающей обстановки, продуцированию ими различных защитных движений и действий, носящих характер ритуалов. Малейшие перемены в виде перестановки мебели, режима дня вызывают бурные эмоциональные реакции. Это явление  получило название «феномен тождества».

Говоря об особенностях поведения  при РДА разной степени тяжести, О.С.Никольская характеризует детей 1-й группы как не допускающих  до себя переживаний страха, реагирующих  уходом на любое воздействие большой  интенсивности. В отличие от них  дети 2-й группы практически постоянно  пребывают в состоянии страха. Это отражается в их внешнем облике и поведении: движения их напряжены, застывшая мимика лица, внезапный крик. Часть локальных страхов может быть спровоцирована отдельным признаками ситуации или предмета, которые слишком интенсивны для ребенка по своим сенсорным характеристикам. Также локальные страхи могут вызываться некоей опасностью. Особенностью этих страхов является их жесткая фиксация – они остаются актуальными на протяжении многих лет и конкретная причина страхов определяется далеко не всегда. У детей 3-й группы причины страхов определяются достаточно легко, они как бы лежат на поверхности. Такой ребенок постоянно говорит о них, включает их в свои вербальные фантазии. Тенденция к овладению опасной ситуацией часто проявляется у таких детей в фиксации отрицательных переживаний из собственного опыта, читаемых ими книг, прежде всего сказок. При этом ребенок застревает не только на каких-то страшных образах, но и на отдельных аффективных деталях, проскальзывающих в тексте. Дети 4-й группы пугливы, тормозимы, неуверенны в себе. Для них характерна генерализированная тревога, особенно возрастающая в новых ситуациях, при необходимости выхода за рамки привычных стереотипных форм контакта, при повышении по отношению к ним уровня требований окружающих. Наиболее характерными являются страхи, которые вырастают из боязни отрицательной эмоциональной оценки окружающими, прежде всего близкими. Такой ребенок боится сделать что-то не так, оказаться «плохим», не оправдать ожиданий мамы.

Наряду с вышеизложенным у детей с РДА наблюдается  нарушение чувства самосохранения с элементами самоагрессии. Они могут  неожиданно выбежать на проезжую часть, у них отсутствует «чувство края», плохо закрепляется опыт опасного контакта с острым и горячим.

У всех без исключения детей  отсутствует тяга к сверстникам  и детскому коллективу. При контакте с детьми у них обычно наблюдается  пассивное игнорирование или  активное отвержение общения, отсутствие отклика на имя. В своих социальных взаимодействиях ребенок крайне избирателен. Постоянная погруженность во внутренние переживания, отгороженность аутичного ребенка от внешнего мира затрудняют развитие его личности. У такого ребенка крайне ограничен опыт эмоционального взаимодействия с другими людьми, он не умеет сопереживать, заражаться настроением окружающих его людей. Все это не способствует формированию у детей адекватных нравственных ориентиров, в частности понятий «хорошо» и «плохо» применительно к ситуации общения.

                                   3.4. Диагностика РДА.

Одним из наиболее важных вопросов в рамках проблемы аутизма является вопрос дифференциальной диагностики  аутистических состояний различного происхождения. Важность его подчеркивается многими отечественными и зарубежными  исследователями и определяется необходимостью выработки для каждого  конкретного случая лечебных и психолого-педагогических коррекционных стратегий. Важность дифференциального диагноза по мнению В. Е. Кагана определяется тем, что дети с аутистическими проявлениями обоснованно  составляют группу повышенного риска  развития шизофрении. Так, Е. С. Иванов акцентирует внимание именно на ранней диагностике, задачей которой должна быть дифференциация РДА от синдромов  аутизма при других заболеваниях и состояниях психического недоразвития. По его мнению, дифференциальная диагностика  должна быть основана на знании ядерных  проявлений РДА как искаженного  психического развития, на знании этапов нормального психического развития ребенка.

Ранняя диагностика РДА  представляется возможной, т. к. синдром  Каннера ссоответственно оформленным  симптомокомплексом проявляется уже  в раннем детском возрасте. Диагностика  должна проводиться очень осторожно  и тщательно,симптоматика не должна заслонять от исследователя личность самого ребенка. Вслучае затруднения в постановке диагноза, ребенок должен быть определен вгруппу риска и находиться под динамическим наблюдением врача-психоневролога испециального психолога. (Е. С. Иванов).

Среди критериев дифференциальной диагностики в отечественных  исследованиях решающее значение отводится  динамическому наблюдению. Вопросы  дифференциальной диагностики РДА  получили подробное освещение в  работах С. С. Мнухина, Д. Н.Исаева и  В. Е. Кагана, где аутизм характеризуется  как разновидность астено-тонической формы резидуально-органических расстройств  психики и описывается дифференцировано при шизофрении и других заболеваниях.

Об аутизме, как о целостном  способе психического существования, отличном от других, говорят и сами "высокофункциональные", т. е. вполне социализированные аутистические  личности, описавшие свое детство, юность и взрослые годы. (T. Grandin). Компенсированные высокофункциональные аутисты, хотя и  имеющие иной когнитивный стиль  и строящие отношения с окружающим миром иначе, рассказывая о своем  опыте, о своих внутренних состояниях и чувствах, способны к критическому отношению к себе, к опыту своего психического существования.

M. Rutter (1978), один из самых  известных исследователей аутизма,  обобщая и анализируя клинический  опыт, сформулировал следующие критерии  выраженных форм РДА, которых  придерживаются многие, занимающиеся  проблемой аутизма: 

• глубокие нарушения в социальном развитии
• задержка и нарушения развития речи вне связи с интеллектуальным уровнем
• стремление к постоянству, проявляющееся в стереотипах, сверхпристрастие к объектам и сопротивление изменению окружающей среды
• появление нарушений до 30 месяцев. В последнее время в последний пункт внесена поправка-время появления первых симптомов до 48 месяцев.

Современные международные  диагностические системы МКБ-10, DSM-1Y,подчеркивая  значимость лежащих в основе РДА  биологических нарушений, называют в качестве причин аутизма, как самостоятельного расстройства, психодинамические и  средовые причины, органические неврологически - биологические нарушения, биохимическую  патологию и генетический фактор, определяют детский аутизм(синдром  Каннера) как первазивное расстройство развития, которое клинически обнаруживается как нарушение (отклонение или задержка) в развитии внимания, тестирования реальности и в развитии социального, языкового и двигательного поведения  и включает три основных блока  диагностических критериев развития и поведения:

• нарушение в социальном взаимодействии
• нарушение коммуникабельности и воображения
• значительное снижение интересов и активности

В качестве важнейших критериев  диагностики РДА указывается:

1. Время появления первых симптомов в возрасте не позднее 30 месяцев
2. Основополагающая недостаточность реакций на окружение
3. Дефицитарность речевого развития
4. В случае наличия речи - ее своеобразие, например, отставленные эхолалии, метафорический язык, искаженное использование личных местоимений.
5. Причудливость реакций на окружение: сопротивление изменениям, своеобразное, заинтересованное отношение к отдельным, одушевленным или неодушевленным объектам
6. Отсутствие бреда и галлюцинаций. Ассоциативная слабость и бессвязность, как при шизофрении.

Как указывает большинство  исследователей (В. Е. Каган, Д. И. Исаев,  Т.Питерс) в первую очередь дифференциальный диагноз проводится с шизофреническим  расстройством, возникающем в раннем детском возрасте. Далее – РДА  отграничивается от умственной отсталости, от нарушений поведенческого плана, расстройств развития речевой функции, врожденной глухоты и дезинтегративного (регрессивного) психоза.

Ранняя и дифференциальная диагностика РДА часто может  определить пути психического развития и социальной адаптации ребенка  с аутистическими проявлениями, так  как своевременное начало психолого-педагогической коррекционной работы в сочетании, в случае крайней необходимости, с лекарственной терапией, способствует максимальной мобилизации имеющихся  ресурсов психической активности ребенка: эмоциональной, когнитивной, моторной сфер.

3.5.Дифференциальная диагностика раннего детского аутизма (отграничение аутизма от других нарушений развития)

Часто синдром раннего  детского аутизма путают с другими  нарушениями развития, т.к. внешняя  симптоматика похожа. Конечно, подобное недопустимо, т.к. неправильно поставленный диагноз приводит к потере драгоценного времени, когда с ребёнком месяцы и годы проводится неподходящая и  непродуктивная коррекционная работа. Чаще всего это следующие нарушения:

Синдром Ретта: психоневрологическое заболевание. Ранее считалось, что встречается исключительно у девочек, однако, в настоящее время выявлены случаи синдрома Ретта и у мальчиков. Для постановки диагноза должны наблюдаться хотя бы три из перечисленных признаков: частичная или полная потеря навыков, связанных с мелкой моторикой к 12-18 месяцем (при изначально нормальном развитии ребёнка); утрата появившихся ранее лепета, слов, фраз; характерные стереотипные движения руками (чаще всего двуручные движения перед собой, например, моющие, похлопывающие, рука в рот и т.п.; рано проявляющиеся нарушения коммуникации: избегание контакта, аутостимуляции и т.п.; замедление окружности роста головы; особое течение заболевания: период в целом нормального развития сменяется периодом регресса, за которым следует восстановление контакта и коммуникации. Из дополнительных признаков должны присутствовать хотя бы шесть: эпизоды гипервентиляции и задержки дыхания; заглатывание воздуха; скрежетание зубами; диспраксия, нарушение походки; деформация спины; деформация положения ног; гипопластичные синюшные холодные ступни; характерные изменения на ЭЭГ; неадекватный смех и пронзительные крики; нарушение болевой чувствительности; интенсивная коммуникация с помощью взгляда.