Синдромы поражения легких

• везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.

 

                 В стадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:

• ослабление везикулярного дыхания;
• звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;
• могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;
• бронхофония усилена.

 

     Инструментальная диагностика:

• основной метод исследования – рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции – наличие затенений;
• спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.

 

Клиническая симптоматика синдрома интоксикации:

Жалобы:

• жалобы общего характера:
• лихорадка;
• общая слабость, недомогание;
• ознобы;
• потливость;
• миалгии;
• кардиальные жалобы – сердцебиение, обмороки, приступы удушья;
• церебральные жалобы – головные боли, нарушение сна, бред, галлюцинации, спутанность сознания;
• диспепсические жалобы – снижение аппетита, тошнота, рвота.

 

Особенность: пневмонии, вызванные микоплазмой, хламидией, легионеллой, протекают с преобладанием общеинтоксикационного синдрома, бронхолегочные проявления скудные, поэтому эти пневмонии называют «атипичными».

 

    Изменения, выявляемые при общем осмотре больных пневмонией:

• сознание – угнетенное до гипоксической комы при крайне тяжелой пневмонии, острой дыхательной недостаточности;

                      - бред, галлюцинации у детей, алкоголиков  на фоне интоксикации;

• может быть вынужденное положение на больном боку;
• кожа холодная, цианоз с мраморным оттенком;
• герпетические высыпания на губах и крыльях носа;
• лихорадочное лицо, румянец на стороне поражения.

 

Исследование органов дыхания – проявления синдрома инфильтрации легочной ткани.

 

Исследование сердечно-сосудистой системы – тахикардия, акцент II тона на легочной артерии, гипотония.

 

Лабораторная диагностика пневмонии:

• общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ – воспалительные изменения;

      при вирусных пневмониях: лейкопения, относительный лимфоцитоз.

• биохимический анализ крови – повышение уровня фибриногена, положительный С-реактивный белок – острофазовые показатели; при тяжелом течении – лабораторные проявления почечной, печеночной недостаточности;
• иммунологическое исследование крови – при вирусных, атипичных пневмониях – обнаружение диагностического титра специфических антител;
• анализ мокроты: - общий (микроскопический): много лейкоцитов, макрофагов,

                                      бактериальная флора – окрашивание  по Граму, выявление

                                       атипических клеток, ВК – диф.диагностика;

                                    - бактериологический: верификация возбудителя, определение

                                       его чувствительности к антибиотикам; значимое количество 

                                       10⁵ – 10⁷ микробных тел в 1 мл.

• Общий анализ мочи – может быть лихорадочная протеинурия, гематурия.

 

Инструментальная диагностика  пневмонии:

• R-графия органов грудной клетки в 2-х проекциях – основной метод -  очаговые и инфильтративные затемнения, усиление легочного рисунка;
• R-томография, компьютерная томография легких – при абсцедировании - для дифференциальной диагностики с туберкулезом, раком легкого.
• Бронхоскопия – при подозрении на рак, инородное тело, лечебная - при абсцедировании.
• ЭКГ – при тяжелом течении для выявления признаков перегрузки правых отделов сердца.
• Спирография – при наличии других заболеваний системы органов дыхания.

 

Основные  принципы лечения пневмонии:

• щадящий режим;
• полноценное питание;
• медикаментозная терапия:
• этиотропная: антибактериальная, противовирусная, грибковая,  

          антипротозойная;

• дезинтоксикационная - солевые растворы;
• патогенетическая – при тяжелых и осложненных пневмониях:

         антикоагулянты (гепарин), антиферментные  препараты (контрикал), 

         глюкокортикоиды, кислородотерапия, антиоксидантная терапия,

         иммунокоррегирующая терапия;

• симптоматическая терапия: бронхолитики, муколитики, анальгетики,     

          антипиретики;

• немедикаментозное лечение:
• физиотерапевтическое лечение – УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия,

                  КВЧ-терапия;

• ЛФК, дыхательная гимнастика.

 

Плеврит – это воспаление плевры с образованием на ее поверхности или скопление в ее полости выпота.

    Это не самостоятельное  заболевание, а проявление или  осложнение многих заболеваний.

 

Этиопатогенетическая классификация плевральных поражений:

 

1. Воспалительные (плевриты):

а) инфекционные

б) неинфекционные:

• аллергические и аутоиммунные:
• при ревматических заболеваниях:
• ферментогенные: панкреатогенный;
• травматические, лучевая терапия, ожоги;
• уремический.

 

2. Невоспалительные:

• опухолевые поражения плевры;

• застойные – при левожелудочковой сердечной недостаточности;
• диспротеинемические плевральные выпоты;
• другие формы скопления выпота  - гемоторакс, хилоторакс;
• наличие воздуха в плевральной полости – пневмоторакс.

 

По критерию наличия выпота плеврит бывает:

• сухой (фибринозный);
• экссудативный.

 

По характеру выпота экссудативный плеврит бывает:

• серозный;
• серозно-фибринозный или геморрагический;
• гнойный (эмпиема плевры).

 

По течению  плевриты бывают:

- острый;

- подострый;

- хронический.

 

Патогенез:

1. повышение проницаемости сосудов париетальной плевры с избыточным пропотеванием жидкости, белков и форменных элементов крови в плевральную полость;
2. нарушение резорбции плевральной жидкости диафрагмальной частью париетальной плевры и лимфоотока;
3. сочетание первых 2-х факторов чаще всего.

 

При умеренной экссудации в плевральную  полость при сохранившемся оттоке формируется фибринозный плеврит  за счет выпадения из экссудата фибрина  на поверхность плевры. При выраженной экссудации и нарушении резорбции  – экссудативный плеврит. При инфицировании экссудата гноеродной флорой – эмпиема плевры.

 

  Клинические проявления синдрома  фибринозного (сухого) плеврита:

 

Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;

                2) непродуктивный кашель.

  При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.

Осмотр  грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.

Перкуторно - определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.

 

Клинические проявления экссудативного плеврита:

Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;

               2) одышка инспираторная;

               3) непродуктивный кашель;

               4) лихорадка, ознобы, потливость.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.

Осмотр  грудной клетки: -    увеличение пораженной половины грудной

                                                        клетки;

         -    расширение и выбухание  межреберных       

              промежутков;

• отставание пораженной половины грудной клетки

      в акте дыхания.

Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.

Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).

Аускультация  легких. В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.

Исследование  сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.

 

Клинические проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.

 

Невоспалительные плевральные синдромы:

5. Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).

Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:

• повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;
• снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;
• нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.

 

6. Хилоторакс – это скопление лимфы в плевральной полости.

Причины:

- повреждение грудного лимфатического  протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;

- блокада лимфатической системы  и вен средостения опухолью  или метастазами;

 

7. Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.

Возможные причины гемоторакса:

5. ранения и травмы грудной клетки;
6. разрыв аневризмы аорты;
7. ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;
8. спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.

Клинические проявления гидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.

 

8. Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.

Клинические проявления синдрома пневмоторакса:

 

Жалобы:

4. боль в грудной клетке – возникает внезапно при кашле, физическом напряжении, усиливается при глубоком дыхании;
5. одышка инспираторная, возникает внезапно;
6. непродуктивный кашель.