Синдромы поражения легких

 

1. Воспалительные плевральные синдромы – это различные проявления плеврита.

 

Плеврит – это воспалительное поражение плевральных листков с образованием выпота в полости плевры или на ее поверхности.

 

Этиология плеврита: 1) инфекционные поражения бронхо-легочной системы (пневмония, туберкулез легких, абсцесс и гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);

                                     2) неинфекционное воспаление (ревматизм,  СКВ, другие ревматические болезни);

                                     3) травмы грудной клетки, операции  на органах грудной клетки, лучевой  терапии;

                                     4) острый панкреатит.

 

Патогенез. Плеврит развивается вследствие повышенного образования плевральной жидкости париетальной плеврой при нарушении ее резорбции.

 

1. . Клинические проявления синдрома фибринозного (сухого) плеврита:

Жалобы: 1) острая боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в здоровую сторону;

                2) непродуктивный кашель.

  При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку.

Осмотр  грудной клетки – тахи-, гипопноэ, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки: болезненность при надавливании в области плевральных наложений. Может выявляться шум трения плевры.

Перкуторно - определяется ограничение подвижности нижнего края легких на стороне поражения.

Аускультативным признаком фибринозного плеврита является шум трения плевры.

 

1.2. Клинические  проявления экссудативного плеврита.

Жалобы 1) ощущение тяжести, переполнения в пораженной половине грудной клетки;

               2) одышка инспираторная;

               3) непродуктивный кашель;

               4) лихорадка, ознобы, потливость.

При общем осмотре выявляется вынужденное положение на больном боку; при массивном выпоте – сидя; «теплый» цианоз.

Осмотр  грудной клетки: -    увеличение пораженной половины грудной

                                                        клетки;

         -    расширение и выбухание  межреберных       

              промежутков;

• отставание пораженной половины грудной клетки

      в акте дыхания.

Пальпаторно – отсутствие голосового дрожания.

Перкуторно выявляется тупой звук с косой верхней границей (линия Дамуазо-Соколова).

Аускультация  легких.В области скопления выпота дыхание не определяется, над его верхней границей может выслушиваться шум трения плевры, в области треугольника Гарлянда – бронхиальное дыхание. Бронхофония над выпотом отсутствует.

Исследование  сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый пульс, тахикардия. Верхушечный толчок и границы относительной тупости сердца смещены в «здоровую» сторону. На стороне поражения можно выявить проявления коллапса легкого.

 

1.3. Клинические  проявления эмпиемы плевры те же, что и при экссудативном плеврите. Особенность выражения интоксикации – фебрильная гектическая лихорадка, потрясающие ознобы, профузная потливость.

 

2. Невоспалительные плевральные синдромы:
1. Гидроторакс – это скопление в плевральной полости выпота невоспалительного характера (транссудата).

Патофизиологические механизмы возникновения гидроторакса:

• повышение гидростатического давления в легочных капиллярах – при сердечной недостаточности, гиперволемии, затруднении венозного оттока;
• снижение коллоидно-онкотического давления плазмы крови – при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности;
• нарушение лимфооттока – синдром полой вены опухоли плевры, средостения.

 

2. Хилоторакс – это скопление лимфы в плевральной полости.

Причины:

- повреждение грудного лимфатического  протока при оперативных вмешательствах, травмах грудной клетки;

- блокада лимфатической системы  и вен средостения опухолью  или метастазами;

 

3. Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости.

Возможные причины гемоторакса:

1. ранения и травмы грудной клетки;
2. разрыв аневризмы аорты;
3. ятрогения – при катетеризации подключичной вены, транслюмбальной аортографии, неконтролируемом лечении антикоагулянтами;
4. спонтанные кровотечения у больных гемофилиями, тромбоцитопениями.

Клинические проявления гидроторакса, хилоторакса и гемоторакса обусловлены наличием плеврального выпота и соответствуют таковым при синдроме экссудативного плеврита. Однако имеются отличительные признаки: отсутствие синдрома интоксикации, при гемотораксе – проявления постгеморрагической анемии.

 

4. Синдром пневмоторакса – это патологическое состояние, обусловленное наличием воздуха в плевральной полости.

 

Классификация пневмоторакса:

 

1. По этиологии:
1. спонтанный (без предшествующей травмы)
2. травматический – после травмы грудной клетки

 

2. В зависимости от объема воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого:
1. частичный;
2. тотальный пневмоторакс.
3. По характеру:
1. Открытый пневмоторакс;
2. Закрытый пневмоторакс;
3. Клапанный.

Клинические проявления синдрома пневмоторакса:

 

Жалобы:

1. боль в грудной клетке – возникает внезапно при кашле, физическом напряжении, усиливается при глубоком дыхании;
2. одышка инспираторная, возникает внезапно;
3. непродуктивный кашель.

Иногда пневмоторакс протекает  бессимптомно и является диагностической  находкой при рентгенологическом исследовании.

Общий осмотр. При бурном развитии пневмоторакса больной принимает вынужденное положение сидя, кожа влажная, холодная, бледная вследствие рефлекторного коллапса.

Осмотр  грудной клетки. Пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Тахипное. Уменьшение экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки – голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.

Перкуссия легких: над областью пневмоторакса тимпанический звук, нижняя граница пораженного легкого поднята, ограничена подвижность нижнего легочного края.

Аускультация  легких: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания и бронхофонии. На стороне поражения можно выявить проявления синдрома коллапса легкого.

Исследование  сердечно-сосудистой системы: набухание шейных вен, частый, малый, нитевидный пульс, тахикардия, смещение верхушечного толчка и границ относительной тупости сердца в здоровую сторону.

 

2.4 Синдром фиброторакса – это патологическое состояние обусловленное облитерацией (заращением) плевральной полости. Фиброторакс формируется в исходе таких состояний, как гемоторакс, эмпиема плевры, туберкулез, операции на грудной клетке.

Клинические проявления фиброторакса:

Жалобы:

1. одышка;
2. периодические боли в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе, физической нагрузке, смене метеоусловий.

Осмотр  грудной клетки: пораженная половина уменьшена в объеме, отстает в акте дыхания, ограничена экскурсия грудной клетки.

Перкуторно – притупленный звук, уменьшение высоты стояния верхушек и ширины полей Кренига, нижняя граница пораженного легкого приподнята, уменьшена подвижность нижнего легочного края.

Аускультация  легких – ослабление везикулярного дыхания.

 

Дополнительные методы исследования при плевральных синдромах:

 

1. Рентгенография органов  грудной клетки.

    При синдромах, обусловленных  наличием выпота в плевральной  полости (экссудативный плеврит,  эмпиема плевры, гидроторакс, хилоторакс, гемоторакс) выявляется интенсивное однородное затемнение с четкой верхней границей, идущей в косом направлении соответственно линии Дамуазо; смещение средостения в здоровую сторону. Можно выявить возможную причину плеврального выпота.

 

    При пневмотораксе выявляется  наличие воздуха в плевральной  полости, смещение средостения  в здоровую сторону.

 

    Рентгенологическим признаком фибринозного  плеврита является высокое стояние  купола диафрагмы, при скопическом исследовании – отставание нижнего легочного края при дыхании на стороне поражения, ограничение его подвижности.

 

    При фибротораксе уменьшение и затемнение пораженного легкого, высокое стояние купола диафрагмы, облитерация костодиафрагмальных синусов, участки обызвествления плевры, смещение средостения в сторону поражения.

 

2. Диагностическая плевральная  пункция – позволяет дифференцировать характер выпота на основании его визуальных характеристик, лабораторного исследования (на основании содержания белка, относительной плотности, пробы Ривальта, уровня лактатдегидрогеназы, ферментативного и белкового коэффициента), бактериологические исследования. Можно предположить возможную причину плеврального выпота на основании содержания в нем глюкозы, амилазы, исследования клеточного состава. Этиологическая диагностика – обнаружение ВК, АК.

 

3. Общий анализ крови при воспалительных плевральных синдромах выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, более выраженные при эмпиеме плевры. При эмпиеме, гемотораксе возможна анемия.

 

4. Общий анализ мочи - нефротический синдром.

 

5. Исследование крови на титр антистреполизина О, ревматоидный фактор, LE – клетки – при подозрении на системное заболевание соединительной ткани.

 

6. Биохимический анализ  крови: исследование a- амилазы крови для исследования панкреатогенного плеврита; креатинин крови – исключение уремического плеврита; протеинограмма – гипоонкотического – фибриноген, С-РБ при воспалительных синдромах плеврита; билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин, фибриноген, ПТИ – исключить печеночную недостаточность.

 

7. ЭКГ – для исключения кардиальной патологии (гидроторакс).

 

Сосудистые  синдромы отражают первичные поражения легочных сосудов с последующим вовлечением в патологический процесс сердца.

 

Классификация сосудистых синдромов:

1. синдром легочной гипертензии;
2. синдром легочного сердца.

 

    Синдром легочной гипертензии – это патологическое состояние, характеризующееся повышением давления в сосудах малого круга кровообращения.

 

Виды  легочной гипертензии:

• прекапиллярная – повышение давления в артериальном отделе малого круга кровообращения;
• посткапиллярная – повышение давления в венозном русле малого круга кровообращения.

 

По этиологии различают:

• первичную легочную гипертензию – самостоятельное заболевание неясной этиологии, при котором исходно повышается давление в артериальном отделе малого круга кровообращения без первичного поражения других органов;
• вторичную легочную гипертензию – развивается при других заболеваниях:

      а) заболевания органов дыхания,  состояние после резекции легкого;

      б) заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся левожелудочковой недостаточностью кровообращения, митральные пороки сердца – вначале возникает посткапиллярная, а затем и прекапиллярная легочная гипертензия;

       в) эмболия сосудов легких;

       г) гиповентиляция при ожирении, нервно-мышечных расстройствах, деформации

          грудной клетки.