Синдромы поражения легких

     Клинический  синдром – это совокупность клинических проявлений (симптомов), объединённых общим механизмом развития.

     В  основу классификации клинических  синдромов при заболеваниях органов  дыхания положено первичное поражение  определённых структур бронхо-лёгочной системы.

     По этому принципу все синдромы  разделены на 7 больших групп:

 

1. Респираторные
2. Бронхиальные
3. Респираторно-бронхиальные
4. Плевральные
5. Сосудистые
6. Синдром дыхательной недостаточности
7. Синдром нарушения регуляции дыхания.

 

     В зависимости от  характера патологического процесса  респираторные синдромы подразделяют  следующим образом:

• синдром инфильтрации лёгочной ткани;
• синдром ателектаза лёгкого;
• синдром коллапса лёгких;
• синдром эмфиземы лёгких.

Респираторные синдромы

Синдром инфильтрации лёгочной ткани

 

    Инфильтрация – избыточное проникновение и накопление в альвеолах выпота, содержащего различные клеточные элементы, химические вещества (биологически активные вещества).

     В зависимости  от причины и характера выпота  инфильтрация бывает:

• воспалительная (при пневмонии, туберкулёзе, фиброзирующем альвеолите, диффузных болезнях соединительной ткани);
• невоспалительная (при раке лёгкого, лейкозах, инфаркте лёгкого).

 

Клинические проявления:

• кашель;
• одышка;
• боль в грудной клетке – только при вовлечении в патологический процесс плевры;
• кровохарканье – при деструкции лёгочной ткани, туберкулёзе, стафилококковой пневмонии, раке лёгкого.

 

     Общий  осмотр:

• «тёплый цианоз», обусловленный дыхательной недостаточностью;
• вынужденное положение на больном боку при поражении плевры.

 

     Общий  осмотр грудной клетки:

• статический – асимметричность выбухания на стороне поражения у детей;
• динамический – отставание поражённой половины в акте дыхания, тахипноэ.

 

Пальпация грудной клетки:

• усиление голосового дрожания;
• в начальной и конечной стадиях инфильтрации - тимпанический звук;
• в стадии разгара инфильтрации – тупой или притуплённый звук.

 

     Топографическая  перкуссия: снижение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения.

 

     Аускультация лёгких:

 

                     В начальной стадии инфильтрата:

• ослабление везикулярного дыхания;
• появление незвучной крепитации (crepitatio indux).

 

                   В стадии разгара:

• везикулярное дыхание и крепитация исчезают, появляется бронхиальное дыхание.

 

                 В стадии разрешения (рассасывания) инфильтрата:

• ослабление везикулярного дыхания;
• звучная крепитация (crepitatio redux) + звучные влажные мелкопузырчатые хрипы;
• могут быть свистящие хрипы, шум трения плевры;
• бронхофония усилена.

 

     Инструментальная диагностика:

• основной метод исследования – рентгенография лёгких в прямой и боковой проекции – наличие затенений;
• спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания, обусловленный дыхательной недостаточностью или смешанный с бронхообструктивным синдромом.

 

Синдром ателектаза

 

     Ателектаз – полное активное спадение респираторного отдела лёгких, при котором альвеолы не содержат воздуха (прекращается поступление воздуха в альвеолы). Различают врождённый ателектаз (у новорожденных), когда не расправилась часть не дышавшего лёгкого. Приобретённый ателектаз – вторичное спадение альвеол, которые раньше дышали.

     В зависимости  от причины приобретённый ателектаз:

1. обтурационный – возникает вследствие закупорки бронха эндобронхиальной опухолью, инородным телом, либо рвотными массами, вязкой мокротой или сгустками крови;
2. компрессионный ателектаз – возникает вследствие сдавления бронха извне опухолью, увеличенными лимфоузлами;
3. функциональный ателектаз – нарушение расправления лёгкого на вдохе – недостаточная активность дыхательного центра при отравлениях барбитуратами, наркотиками, после наркоза, вследствие ограничения глубины вдоха при асците, метеоризме, после полостной операции.

 

     По распространённости  ателектаз бывает: тотальный, долевой, сегментарный, дольковый, что определяет клиническую симптоматику.

 

     Клиника ателектаза:

     Дольковые и иногда сегментарные ателектазы протекают бессимптомно.

     При тотальном,  долевом, множественных дольковых ателектазах – одышка смешанного характера, кашель приступообразный, непродуктивный, постоянный в течение дня.

 

     Общий осмотр: «тёплый цианоз» (ДН).

 

     Осмотр грудной клетки:

• западение поражённой половины грудной клетки и отставание её в акте дыхания;
• ограничение экскурсии грудной клетки.

 

     Пальпация грудной клетки:

• локально – ригидность грудной клетки;
• голосовое дрожание отсутствует.

 

     Перкуссия лёгких:

• над областью спавшегося лёгкого тупой или притуплённый звук;
• уменьшение высоты стояния верхушки лёгкого и ширины полей Кренига;
• смещение нижней границы лёгкого вверх на стороне поражения;
• ограничение подвижности нижнего лёгочного края.

 

     Аускультация лёгких:

     в начальной стадии – ослабление везикулярного дыхания, кратковременно может быть крепитация, но основной симптом – отсутствие везикулярного дыхания («немое лёгкое»). Бронхиальное дыхание не проводится (бронх закупорен), бронхофония отсутствует.

 

     Исследование  сердечно-сосудистой системы:

     при правостороннем  ателектазе – смещение верхушечного  толчка, правой и левой границы  относительной тупости сердца  вправо (смещение сердца).

 

     Инструментальная диагностика ателектаза:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях:
• тотальный ателектаз – интенсивное затенение всего лёгочного поля, смещение средостения в сторону поражения;
• долевой – затенение доли, уменьшение её объёма, смещение средостения в сторону поражения;
• сегментарный ателектаз – клиновидная тень вершиной к корню;
• дольковый ателектаз – множественные очаговые затенения.

 

• бронхоскопия  – для уточнения причины ателектаза (эндобронхиальная опухоль).
• спирография – смешанный тип нарушения функции внешнего дыхания.

 

Синдром коллапса лёгкого

 

     Коллапс лёгкого – пассивное спадение респираторных структур лёгкого вследствие механического сдавления его со стороны плевральной полости.

     Отличие  от ателектаза – альвеолы спадаются  не сами, а их сдавливает снаружи,  проходимость бронхов сохранена,  воздушность лёгкого не исчезает, хотя значительно уменьшается.

     Возникает  при скоплении в плевральной  полости большого количества  жидкости (экссудативный плеврит), воздуха  (пневмоторакс), либо при сдавлении  участка лёгкого опухолью плевры, средостения, аневризмой аорты.

 

     Клиника:

     Зависит  от основного заболевания. Ведущее  проявление – инспираторная одышка.

 

     Общий осмотр:

     При общем осмотре выявляется «тёплый цианоз», участие крыльев носа в акте дыхания.

 

     Осмотр грудной клетки:

     При осмотре грудной клетки – тахи-, гипопное.

 

     Пальпация грудной клетки:

     При пальпации  грудной клетки голосовое дрожание  усилено. 

 

     Перкуссия:

     Перкуторно над областью коллабированного лёгкого определяется притуплённый звук.

 

     Аускультация лёгких:

     При аускультации  лёгких определяется бронхиальное  дыхание, усиление бронхофонии.

 

     Инструментальная диагностика:

• Рентгенологически выявляется наличие выпота или газа в плевральной полости.
• Спирография – рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания.

 

Синдром эмфиземы лёгких

 

     Эмфизема лёгких –  это повышение содержания в них воздуха. К собственно респираторным синдромам относится везикулярный вариант эмфиземы. Механизм её заключается в разрушении межальвеолярных перегородок со слиянием альвеол в крупные полости.

 

     Причины:

• Дефект синтеза фермента α₁-антитрипсина в результате чего происходит повышение активности ферментов эластазы и коллагеназы, действие которых и приводит к вышеуказанным изменениям.
• Снижение синтеза и активности сурфактанта, вследствие чего происходит уменьшение эластичности альвеол.
• Экзогенные факторы – курение, производственные вредности, бактериальные инфекции.

 

     Клинические проявления:

     Жалобы: одышка инспираторная или смешанная.

 

     Общий осмотр:

     «тёплый  цианоз» из-за дыхательной недостаточности.  При гиперкапнии – лицо красное,  склеры инъецированы, язык голубоватый  («вересковый»).

 

     Осмотр грудной клетки:

     При осмотре  грудной клетки выявляется её  бочкообразная форма, частое, поверхностное  дыхание, уменьшение экскурсии  грудной клетки.

 

     Пальпация грудной клетки:

• ригидность грудной клетки;
• голосовое дрожание симметрично ослаблено.

 

     Перкуссия лёгких:

• выявляется коробочный звук;
• увеличение высоты стояния верхушек лёгких;
• увеличение  ширины полей Кренига;
• снижение нижней границы лёгких, уменьшение их  подвижности.

 

Аускультация лёгких:

     Аускультативно выявляется ослабление везикулярного дыхания («ватное дыхание»). При присоединении бронхиальной обструкции появляются сухие свистящие хрипы.

 

     При исследовании  других систем выявляется уменьшение  площади абсолютной тупости сердца, ослабление сердечных тонов за  счёт того, что больший участок  сердца прикрыт лёгкими, опущение  печени.

 

     Инструментальная диагностика:

• характерные рентгенологические признаки эмфиземы:
• повышение прозрачности лёгочной ткани;
• низкое стояние диафрагмы.

 

Бронхиальные синдромы

 

     Бронхиальные  синдромы это синдромы, при которых  первично страдают бронхи.

 

Классификация бронхиальных синдромов:

• Синдром раздражения бронхов.
• Синдром бронхиальной обструкции.
• Синдром гиперреактивности бронхов.
• Бронхоэктатический синдром.

 

Синдром раздражения бронхов

 

     В его  основе лежит раздражение рецепторов  слизистой оболочки бронхов бронхиальным  секретом, либо кровью, аспирационными  массами (рвотные массы, слизь  из носоглотки).

     Жалобы – продуктивный кашель.

     Этот синдром  встречается при всех заболеваниях  бронхо-лёгочной системы, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс бронхов, при лёгочных кровотечениях, аспирации.

     Аускультативно выявляется жёсткое дыхание, хрипы.

 

Синдром бронхиальной обструкции

 

     Обусловлен нарушением проходимости (сужением) бронхов.

 

          Бронхиальная обструкция бывает:

• обратимая (преходящая) – проходит на фоне лечения;
• необратимая (постоянная).

 

Компоненты обратимой обструкции:

• воспалительный отёк стенок бронхов при бронхитах, ХОБЛ;
• спазм бронхов при приступе бронхиальной астмы, ХОБЛ;
• повышение продукции бронхиального секрета – бронхиты.

 

Компоненты необратимой обструкции: