Сердечно – сосудистая система новорожденных

    Лабораторная  диагностика. Со стороны периферической крови отмечаются лейкоцитоз, повышенная СОЭ. При биохимическом исследовании выявляются диспротеинемия, С - реактивный белок, повышенное содержание фибриногена, серомукоида. Важное диагностическое значение имеет нарастание титров противострептококковых антител: антистрептолизина 0(АСЛ-0), антистрептогиалуролидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), выделение из зева стрептококка группы А [6, 17, 19]. 

     2.3.3 Изучение анамнеза 

     Прогнозирование вероятности рождения  ребенка  с заболеванием сердечно - сосудистой системы в тяжелом состоянии позволяет перейти к «плановому» реанимационному пособию с первых секунд его жизни. Задержка или неэффективность реанимационных мероприятий приводит к длительной реанимации и возрастанию угрозы поражения головного мозга.

К факторами  риска, учитывающимися в анамнезе, относят:

  в антенатальном периоде (внутреутробном) периоде:

• длительные гестозы беременных;
• угроза прерывания беременности;
• многоводие или малое количество околоплодных вод;
• переношенная или многоплодная беременность;
•   инфекционные заболевания во 2-3 триместрах беременности;
• тяжёлые соматические заболевания матери;
• задержка внутриутробного развития плода;
• ведение матерью здорового образа жизни;
• лекарственные средства, используемые беременной (антидеприссанты,резерпин, сульфат магния, адреноблокаторы);

  в интранатальном периоде (во время родов):

• аномальные предлежания плода;
• преждевременная отслойку плаценты;
• преждевременные роды;
•   длительный безводный период;
• затяжные роды;
• выпадение, узлы, обвитие пуповины [19].

 

    2.4 Методика математической  обработки результатов 

    Полученные  данные обработали с помощью встроенного  пакета анализа данных MS Excel  2007, а также компьютерной программы Statistica 6,0 с применением базового метода статистического анализа данных.                 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 

      3.1 Объекты исследований 

       Обследовано 55 новорожденных Гродненской области за период с марта по июль 2009 года, перенесших гипоксию различной степени тяжести, у которых имелись изменения со стороны сердечнососудистой системы, выявление при стандартном электрокардиографическом обследовании. Все дети из родильных учреждений Гродненской области наблюдались в отделении новорожденных УЗ «Гродненская областная детская клиническая больница» в возрасте первых 21 суток жизни. 

     3.2 Результаты оценки асфиксии новорожденных с разной массой тела 

    В нашем исследовании выделены две группы детей по характеру перенесенной гипоксии: в 1-ю группу вошли 35 новорожденных, перенесших внутриутробную хроническую гипоксию (ХВГ), во 2-ю -  20 детей, перенесших перинатальную гипоксию (ПГ). Все обследованные младенцы родились в состоянии гипоксии различной степени тяжести.

      Среди обследованных младенцев по сроку гестации 26 были недоношенными (47,3%), 29 – доношенными (52,7%) (рисунок 3.1).

 

Рисунок 3.1 − Распределение новорожденных по сроку гестационного возраста 

    Состояние новорожденных оценивали по шкале  Вирджинии Апгар по пяти клиническим  признакам: частота сердцебиений, дыхательные  движения, мышечный тонус, реакция на носовой катетер или рефлекс  на раздражение подошв, цвет кожи.

      Так у 30 (54,5%) новорожденных состояние при рождении расценивалось как удовлетворительное с оценкой по шкале Апгар 10-7 баллов, у 16 (29,1%) – средней тяжести с оценкой по шкале Апгар 6-4 балла, и у 9 (16,4%) – тяжелое с оценкой по Апгар 3-1 балл (рисунок 3.2). 

 

Рисунок 3.2 – Распределение новорожденных по оценке асфиксии (по шкале Апгар) 

    Распределение новорожденных 1-ой группы по массе тела выглядело следующим образом:

1. от 800 г до 1500 г – 12,7%;
2. от 1501 г до 3000 г – 32,7%;
3. от 3001 г до 3500 г – у 9,1%;
4. от 3501 г до 4000 г – у 1,8%;
5. свыше 4001 г – у 5,5%;

Во 2-ой группе (рисунок 3.3):

1. от 800 г до 1500 г – 7,3%;
2. от 1501 г до 3000 г – 18,2%;
3. от 3001 г до 3500 г – 7,3%;
4. от 3501 г до 4000 г – у 3,6%;
5. свыше 4001 г –  1,8%.

 

Рисунок 3.3 − Распределение новорожденных по массе тела при рождении 

      3.3 Влияние пренатальных, интранатальных и перинатальных факторов риска на развитие патологии сердечно−сосудистой системы новорожденны                                                                                                   

      Клинико-лабораторное обследование новорожденных включало изучение анамнеза, осмотр врача невролога  с подробным описанием и оценкой  неврологического статуса, общеклиническое, биохимическое, ультразвуковое и некоторые другие методы исследований.

      Из 55 обследованных новорожденных 36,4% родилось от первой беременности. Изучая анамнез 49 рожениц было выяснено, что патология беременности имела место у 17 (48,6 %) младенцев 1-ой группы, и у 13 (92,9%) женщин, дети которых входили во 2-ую группу. Среди соматической патологии, выявленной у 30 женщин во время беременности, ведущее место занимала железодефицитная анемия − 17 женщин (56,7%), реже диагностировались инфекции верхних дыхательных путей − 9 женщин (30%), обострение хронического пиелонефрита − 4 (13,3%), артериальная гипертензия − 4 (13,3%). Угроза прерывания беременности имела место у 8 (26,67%) матерей, а у 5 (16,67%) отмечались гестозы. Патология последа и пуповины отмечена у 11 (36,67%) женщин. Не менее важным фактором является здоровый образ жизни, влияющим на развитие плода. Курили во время беременности 8 женщин (26,67%). Все выше перечисленные пренатальные факторы могли быть причиной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных и составили 61,22% (30 женщин) (рисунок 3.4). 

 

Рисунок 3.4 – Частота встречаемости пренатальных факторов риска среди обследованных рожениц

Примечание: 100% - 30 рожениц, у каждой из которых выявлены несколько пренатальных факторов риска

      Из интранатальных факторов риска острой гипоксии (30,6%) наиболее значимыми были оперативные роды путем экстренного кесарева сечения (у 15 рожениц).

      Выявленное у новорожденных перинатальное  поражение нервной системы (родовая травма) привело к развитию диэнцефальной патологии и вегетативной дисрегуляции, причем у 50,9% младенцев диагностирован синдром угнетения, а у 14,5% выявлен синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. Перинатальные факторы риска выявлены у 36 новорожденных, что составило 65,45% от обследованных 55 детей (рисунок 3.5) 

 

Рисунок 3.5 − Доля факторов риска в развитии патологии ССС новорожденных

Примечание: для пренатальных и интранатальных факторов: 100% - 49 рожениц; для перинатальных: 100% - 55 новорожденных детей  

    3.4 Варианты ЭКГ изменений у младенцев, перенесших гипоксию 

      ЭКГ регистрировалась с помощью одноканального (ЭК1Т-04) и 3-х канального (АТ104РС) электрокардиографов, через 30-60 минут после кормления  ребенка в спокойном состоянии. За время пребывания в стационаре регистрация ЭКГ проводилась 3-4 раза.

    Анализ  данных ЭКГ исследования новорожденных выявил 3 варианта изменений (рисунок 3.6):

1. Дизаритмический вариант, проявляющийся наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭС), синусовой тахикардией (СТ) и синусовой брадиаритмией (СБА).
2. Транзиторно-ишемический (ТИ), проявляющаяся снижением вольтажа зубца Т в грудных отведениях, депрессией или элевацией сегмента ST, увеличением времени реполяризации желудочков, транзиторным удлинение интервала QT.
3. Гипертензионный, проявляющаяся признаками перегрузки правого желудочка в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса, свидетельствующий о неонатальной легочной гипертензии (НЛГ).

 
 
 
 

 

Рисунок 3.6 − Электрокардиографические изменения у младенцев, перенесших гипоксию

Примечание: за 100% - 55 новорожденных детей 

     Дизаритмический вариант был выявлен у 12 младенца (21,8%) с частатой в ХВГ – 7 детей (20%), ПГ – 5 (25%). Наиболее часто он проявлялся в виде синусовой тахикардии у 9 детей (75%), причем у 7 детей этот вариант сочетался с синдромом угнетения. Чаще СТ встречалась среди детей 1-ой группы (80%). НЖЭС была зарегистрирована у 1 (8,3%) новорожденного. Синусовая брадиаритмия (СБ) была обнаружена у двух новорожденных (16,67%) (рисунок 3.7).  

 

Рисунок 3.7 – Типы проявления дизаритмического варианта изменения ЭКГ

Примечание: за 100% - 12 младенцев,у которых был выявлен дизаритмический вариант изменений ЭКГ 

    Признаки  неонатальной легочной гипертензии (гипертензионный вариант) в сочетании с блокадой правой ножки пучка Гиса встречались у 15-ти (27,3%) новорожденных с частотой (в 1-ой группе - 9 детей 25,7% и во 2-ой – 6 детей 30%). На ЭКГ у детей этой группы регистрировались Р-pulmonale, М-образная деформация зубца R в грудных отведениях  V1 и V2, а также расширение комплекса QRS. Давление в легочной артерии превышало нормальные значения. Это можно рассматривать как следствие неонатальной гипертензии и персистирования фетальных коммуникаций.

      У 4 (7,3%) детей с тяжелыми церебральными нарушениями был диагностирован вариант ТИ, все относились ко 2-ой группе (20%) (рисунок 3.8). У детей 1-ой группы, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, ТИ вариант не выявлен. 

Рисунок 3.8 – Частота проявления вариантов ЭКГ среди групп детей по характеру перенесенной гипоксии

Примечание: в 1-ой группе (ХВГ) за 100% - 35 младенцев, во 2-ой (ПГ) за 100% - 20 младенцев 

     Таким образом у 56% (31 ребенок) обследованных  младенцев были выявлены патологические изменения ССС анализом ЭКГ, а у 44% не выявлено.

    Все младенцы в острый и ранний восстановительный  период получали ноотропные средства и курсы кардиографической терапии. По мере улучшения неврологического статуса на фоне проводимого лечения  в 88% случаев отмечалась положительная динамика на ЭКГ. Лишь у 12% больных, сохранялись нарушения проводимости в виде блокады правой ножки пучка Гиса и у такого же количества новорожденных, периодически возникала СТ. 
 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

    Сердечно-сосудистая система является универсальным индикатором всех патологических процессов. Она четко и тонко отражает состояние регуляторных механизмов и адаптивные возможности организма. Изменения со стороны сердечно - сосудистой системы у новорожденных крайне не специфичны и могут встречаться при совершенно различных заболеваниях этого возрастного периода.

    Нами  было проведено клинико-лабораторное исследование новорожденных Гродненской  области в период с марта по июль 2009 года с оценкой роли ЭКГ исследований в диагностике поражений сердечно-сосудистой системы у детей в возрасте первых 21 суток жизни.

     В результате проведенных исследований выявлено, что поражения сердечно-сосудистой системы у новорожденных наблюдаются в виде нарушений сердечного ритма и проводимости, обусловленных ухудшением метаболизма миокарда. В полной мере подобные нарушения отражают ЭКГ исследования, поэтому электрокардиографическим обследованиям в диагностике постгипоксических нарушений сердечно-сосудистой системы принадлежит ведущая роль. Именно благодаря подобным обследованиям младенцев возможно определение генеза нарушений ритма, что позволяет грамотно и своевременно определить стратегию дальнейшего лечения. Ранняя диагностика нарушений сердечно-сосудистой системы и адекватная терапия позволяет снизить частоту и тяжесть кардиоваскулярных заболеваний сердца у детей старшего возраста и взрослого населения.