Сердечно – сосудистая система новорожденных

    Проведение  возбуждения в миокарде ко всем рабочим  кардиомиоцитам выполняет проводящая система сердца, которая образована атипичными мышечными клетками. Благодаря этим клеткам, миокард обладает специфическими свойствами:

1. автоматия – способность атипичных мышечных клеток проводящей системы генерировать импульсы без каких-либо внешних воздействий;
2. проводимость – способность проводящей системы к передаче возбуждения;
3. возбудимость – способность клеток мышцы сердца возбуждаться под действием импульсов, которые приходят по проводящей системе сердца;
4. сократимость – способность сокращаться под действием этих импульсов.

    Импульсы  возникают в так называемом водителе ритма (пейсмейкере), который располагается в правом предсердии в устье полых вен – синоатриальный узел или узел первого порядка. Он генерирует импульсы с частотой 60-80 сокращений в мин (60-80 имп/мин).

    Важной  особенностью возбудимости сердечной  мышцы является наличие длительного  рефрактерного периода, т. е. периода пониженной чувствительности к возбуждению, более длительного, чем в других поперечно-полосатых мышцах. Частота генерации возбуждения клетками проводящей системы и, соответственно, сокращений миокарда определяется длительностью рефрактерной фазы, возникающей после каждой систолы и составляющей в сердце около 0,3 с. Длительный рефрактерный период имеет для сердца важное биологическое значение, так как он предохраняет миокард от слишком частого повторного возбуждения и сокращения.

    Мышца сердца сокращается по закону «все или ничего», так как в ней есть тесные контакты между отдельными мышечными клетками – так называемые нексусы или участки тесного контакта (общая часть мембран), в результате чего возбуждение беспрепятственно идет с одной клетки на другую. Миокард – это функционально единая система, поэтому возбуждение быстро охватывает всю мышцу и происходит одновременное сокращение всех мышечных клеток желудочков.

    Работа  сердца прямо зависит от потребления  кислорода. Доставка кислорода к  тканям сердца выполняется по венечным артериям, которые отходят от аорты. Во время систолы желудочков заслонки перекрывают устья венечных артерий, не пропуская кровь к сердцу. При расслаблении желудочков синусы заполняются кровью, и заслонки перекрывают ей путь обратно в левый желудочек, одновременно открываются устья венечных артерий и кровь поступает к сердцу. Так как сердце нуждается в непрерывном поступлении достаточно больших количеств кислорода к клеткам, то закупорка венечных артерий приводит к тяжелым нарушениям работы сердца и быстрому развитию очагов омертвления (инфаркт миокарда). Отдав кислород, венозная кровь в стенке сердца собирается в передние сердечные вены и венозный синус, которые открываются в полость правого и левого предсердий.

    Величина  кровотока в сосудах желудочков во время их систолы снижается, поэтому поступление крови, доставка кислорода и питательных веществ к миокарду в основном обеспечивается в период диастолы. Частота сердечных сокращений увеличивается, главным образом, за счет сокращения диастолы, поэтому при учащении сердцебиений поступление кислорода к миокарду уменьшается [10, 16, 26]. 

     1.1.2 Особенности сердечно - сосудистой системы новорожденных

     Как известно, циркуляция крови у плода  организована по принципам, отличающимся от постнатального периода. В связи  с этим после рождения неизбежны процессы перестройки кровообращения, определяемые генетической программой. А при наличии врожденной патологии сердца реализуются отклонения от данной программы, приводящие к гемодинамическим расстройствам, гипоксии или ишемии органов и тканей. Степень их выраженности влияет на развитие критических состояний, прогноз заболевания, терапевтическую и хирургическую тактику.

     После рождения ребенка совершаются процессы адаптации к постнатальной жизни. В этот период прекращается плацентарный кровоток, функция газообмена переходит к легким, и  закрывается фетальные коммуникации. Малый и большой круги кровообращения становится последовательными.  Сопротивление легочных сосудов прогрессивно снижается из-за их раскрытия, а в артериальном русле – повышается. После первого вдоха и начала легочной вентиляции резко возрастает легочной кровоток, перераспределяется сердечный выброс, меняется нагрузка на желудочки. Весь поток крови из легких теперь возвращается в левый желудочек, существенно превышая объём, попадавший в него внутриутробно; сразу после рождения левый желудочек увеличивает свой выброс в 3-6 раз больше, чем правый желудочек. Это сопровождается почти двукратным возрастанием потребления кислорода организмом и максимальным сердечным выбросом на килограмм массы ребенка. К 6-8 неделям интенсивность работы сердца значительно снижается. После рождения устанавливаются также нормальные гемодинамические режимы работы желудочков – правого, нагнетающего кровь в легочные сосуды с относительно низким сопротивлением, и левого, нагнетающего кровь в большой круг кровообращения с высоким сосудистым сопротивлением, что сказывается на отношении времени ускорения и времени изгнания желудочков. Легочной кровоток возрастает в 8-10 раз (из-за начала дыхания), что сопровождается повышением венозного возврата к левому предсердию и давления в его полости. Это приводит к выравниванию давления между предсердиями и закрытию овального окна посредством клапана, образованного первичной перегородкой со стороны левого предсердия.

     Основное  назначение артериального протока  в период внутриутробной жизни –  обеспечение кровотока из легочной артерии в нисходящую аорту. Функционирование артериального протока после  рождения в норме может сохраняться  в течение нескольких часов или дней. Закрытие протока проходит два этапа: первичное закрытие, связанное с сокращением гладких мышц в стенке протока, и окончательное закрытие, определяемое деструкцией эндотелия, пролиферацией клеток под интимой сосуда и формированием  соединительной ткани.

       Таким образом, кровообращение новорожденного отличается высоким динамизмом, постоянным чутким «откликом» на происходящие изменения во внешней и внутренней средах. Требования к работе сердца могут меняться в зависимости от температуры воздуха, перенесенной гипоксии, наличия ВПС и т.д. [12, 17, 23]. 
 
 
 

     1.2 Методы исследования работы сердца и сердечно - сосудистой  системы

        Работа сердца представляет собой непрерывное чередование периодов сокращения (систола) и расслабления (диастола). Систола и диастола составляют сердечный цикл. Если частота сердечных сокращений составляет 60-80 сокращений в мин, то каждый цикл равен 0,8 с. При этом 0,1 с - систола предсердий, 0,3 с – систола желудочков, 0,4 с – общая диастола сердца. Работу сердца исследуют с помощью выслушивания (аускультации) или записи электрических сигналов и звуков, возникающих при работе сердца.

    Каждый  цикл сопровождается раздельными звуками, которые называются тоны сердца. Их можно услышать, приложив стетоскоп, фонендоскоп или микрофон к поверхности грудной клетки.

    I тон, более низкий и протяжный  – систолический – в основном  обусловлен сокращением желудочков  и длится примерно 0,12 с.

    II тон, более высокий и короткий  – диастолический – связан  с захлопыванием полулунных клапанов (между левым желудочком и аортой) и длится около 0,08 с.

    При дефектах митрального клапана происходит частичный отток крови во время  систолы обратно в левое предсердие, вследствие чего возникает характерный  систолический шум. При недостаточности  аортального клапана часть крови во время диастолы возвращается в сердце, что приводит к возникновению диастолического шума.

      Кардиография – это запись работы сердца, выполненная каким-либо способом. В настоящее время применяется ЭКГ – запись электрических потенциалов, возникающих при работе сердца.  

    Электрокардиография − используя современную компьютерную двенадцатиканальную ЭКГ, специалисты имеют возможность получить сведения о нарушениях таких функций сердца, как возбудимость и проводимость импульса по нервно-мышечному волокну, судить о наличии изменений в миокарде, о гипертрофии отделов сердца, а также оценить ритм его работы.

    Для диагностики сердечно—сосудистых  заболеваний используются также суточный мониторинг ЭКГ и артериального давления. Благодаря наличию оригинального холтера, врачи имеют возможность диагностировать больше, чем 40 видов нарушений ритма работы сердца. А суточный мониторинг артериального давления обеспечит определение колебаний суточного давления.

    Фонокардиография – метод графической регистрации тонов сердца с поверхности грудной клетки, т. е. графическая запись тонов сердца, позволяющая выявить еще III и IV тоны, которые не слышны при обычном выслушивании сердца. III тон отражает вибрацию стенок желудочков вследствие быстрого поступления крови в них, IV тон возникает во время систолы предсердий и продолжается до начала их расслабления.

    Сфигмография – графичекая регистрация артериального пульса крупных артерий,  флебография – графическая регистрация венного пульса крупных вен [5, 9, 25]. 

     1.3 Основные симптомы, ассоциированные  с патологией сердца, и методы исследования новорожденного 

       Частота ВПС в разных странах колеблется от 0,6 до 1,4% среди новорожденных и имеет тенденцию к росту [17]. Ещё 0,3-0,6% составляют другие, «неструктурные» заболевания сердца и нарушения ритма, также требующие того или иного лечения. К сожалению, определенная часть патологии диагностируется только при манифестировании серьёзных симптомов или смерти ребенка. В то же время оказание быстрой и эффективной помощи зависит от степени  взаимодействия акушеров, неонатологов, детских кардиологов, реаниматологов, кардиохирургов, их знаний о возможных заболеваниях, а также от своевременного их выявления.

     Учитывая  тот факт, что пренатальная диагностика в нашей строне распространена недостаточно широко, определяющим в выявлении большинства поражений сердца у новорожденных является постнатальный период.

     Основные  симптомы поражения сердечнососудистой системы:

• Центральный цианоз с рождения или возникшей через некоторое время.
• Постоянная тахикардия или брадикардия, не связанная с какой-либо соматической патологией новорожденного; ослабленный или значительно усиленный периферический пульс.
• Тахипноэ, в том числе во сне.
• Изменения в поведении новорожденного (беспокойство или заторможенность, отказ от еды).
• Олигоурия, задержка жидкости

     Но  без квалифицированной ЭКГ от 6 до 10% патологий всё же могут быть не распознаны.

     «Кардиологические»  проблемы, которые встречаются у  новорожденных, можно разделить на следующие основные группы:

1. шумы над областью сердца; 2.  изменения артериального давления;
3. отклонения ЭКГ; 4.  отклонения на рентгенограмме грудной клетки;
5. цианоз или артериальная гипоксемия;
6. сердечная недостаточность;
7. аритмии [2, 12].

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

     2.1 Методика определения ЭКГ 

       Электрические потенциалы, генерируемые сердечной мышцей, можно зарегистрировать на поверхности тела. Электрокардиография – регистрация биоэлектрических явлений, возникающих при деятельности сердца, – является важнейшим объективным методом исследования сердца. Она отражает процессы возбуждения в сердце, их величину и скорость проведения возбуждения по проводящей системе  и мускулатуре сердца. Сердце расположено асимметрично в грудной клетке, ее анатомическая и электрическая ось расположена под углом к фронтальной плоскости. Регистрируемое электрическое колебание представляет собой алгебраическую сумму  всех изменений потенциала в отдельных клетках  в последовательные моменты времени. В работающем сердце в связи с тем, что возбужденный участок всегда становится электроотрицательным по отношению к невозбужденному, возникает разность потенциалов порядка нескольких десятков милливольт и появляется электрический ток, называемый током действия. Ткани, окружающие сердце, в физическом отношении являются проводниками второго рода и, следовательно, способны проводить электрический ток. Это обстоятельство позволяет отводить токи действия сердца с поверхности кожи, не причиняя человеку никаких неприятностей. Для записи ЭКГ приняты три стандартных биполярных отведения:

   I-ое  стандартное отведение - от правой  руки и левой руки;

   II-ое  стандартное отведение - от правой  руки и левой ноги;

   III-е  стандартное отведение -  от  левой руки и левой ноги.

       Электроды накладываются не только на конечности испытуемого в соответствии с выше описанными положениями для биполярных отведений, но также на правую ногу. Последний электрод является индифферентным и служит для заземления испытуемого.