Сердечно – сосудистая система новорожденных

       Каждый электрод состоит из металлической пластины, закрепляемой широкой резиновой лентой. Чтобы обеспечить хороший контакт, под электрод на кожу накладывают марлевую прокладку, смоченную 10% раствором NaCl. Электрический потенциал можно зарегистрировать, поместив электрод на любую точку конечности. Предпочтительнее выбрать участки, не покрытые волосами, так как контакт при этом лучше. Как правило, достаточно хорошие результаты можно получить, накладывая электроды на предплечье в области запястья и на голени чуть выше лодыжек.

     Испытуемому накладывают электроды в соответствии с вышеописанными правилами. Затем записывают на электрокардиографе калибровку, которая должна соответствовать стандартному сигналу 1мВ = 1 см. После чего записывают ЭКГ в трех стандартных отведениях.

Электрокардиограмма представляет собой характерную кривую с пятью зубцами P, Q, R, S, и T. Из них три зубца P, R, T – направлены вверх и два Q, S – вниз. Зубец P характеризует процесс возбуждения предсердий и называется предсердным комплексом. Зубцы Q, R, S, и T составляют желудочковый комплекс. Вольтаж зубцов характеризует интенсивность процессов возбуждения в сердце, а длительность интервалов – время возбуждения отделов сердца. При недостаточности кровообращения нарушается в первую очередь процесс восстановления – изменяется зубец Т. Электрокардиограмма претерпевает существенные изменения по мере роста и развития ребенка. Картина ЭКГ, нормальная для взрослых, может быть патологической для новорожденного и наоборот (таблица 2.1 и схема 2.1). 
 
 
 

Таблица 2.1 − Временные параметры электрокардиограммы 

 
 

СХЕМА 2.1 −  ЭКГ: 

                            

 
 

 

 

    

 

 

  

  
 
 
 

     Нормальная  ЭКГ новорожденных характеризуется следующими особенностями:

1. Синусовая тахикардия с ритмом 120-140 уд/мин (максимально до 180, кратковременно – до 230 уд/мин).
2. Отклонениеэлектрической оси сердца вправо в среднем до +125ͦ, с максимальным отклонением +190ͦ.
3. Относительно низкий вольтаж комплекса QRS и зубца T .
4. Доминирование электрической активности правого желудочка с высоким R_ν1,ν2.
5. У 10% новорожденных регистрируется зубец Q_ν1, у 1,0% - расширенный и глубокий Q_ν1, исчезающие в последующем.

     Патологические  изменения ЭКГ могут быть в виде изменений электрической оси зубца P или комплекса QRS, признаков перегрузки желудочков или предсердий, ишемии миокарда:

• Электрическая ось зубца P-выходящая за 0 и +90ͦ, является патологической.
• Электрическая ось зубца QRS является патологической при+55 и +200ͦ.
• Нарушение внутрижелудочковой проводимости определяется при  длительности QRS, превышающей 0,05 с.
• Блокада правой ножки пучка Гисса проявляется увеличением продолжительности QRS более 0,05 с., изменением морфологии QRS в V₁- V₂ по типу rSR´,rSr´,RSR, уширением и зазубренностью зубца S в I, V_5-6, отклонением электрической оси сердца вправо и может наблюдаться при аномалии Эбштейна, коарктации аорты у новорожденных, дефекте межпредсердной перегородки. Нередко трактуется как признак гипертрофии правого желудочка.
• Расширенный зубец Q (более 0,30 мс), смещение сегмента ST более 1 мм, инверсия зубца T свидетельствует о нарушениях реполяризации метаболического или ишемического генеза, в том числе связанных с перегрузками желудочков или аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии [3].          

      Для расшифровки ЭКГ также есть определенный план. Согласно ему врач последовательно определяет на рентгенограмме водитель ритма, оценивает регулярность ритма сердца, подсчитывает число сердечных сокращений в минуту, оценивает проводимость сердечной мышцы, характеризует распространение возбуждения по предсердиям и желудочкам и дает электрокардиологическое заключение, в котором описывает состояние этих параметров и найденные отклонения от нормы. Кроме обычной электрокардиографии в покое, применяют также функциональные пробы. Это снятие ЭКГ во время физической нагрузки или при применении специальных лекарственных средств. Эти методы необходимы для того, чтобы выявить изменения функции сердца, не отражающиеся при обычной электрокардиографии в покое [18, 19]. 

     2.2 Анализ ЭКГ  

    Для расшифровки ЭКГ также есть определенный план. Согласно ему врач последовательно  определяет на рентгенограмме водитель ритма, оценивает регулярность ритма сердца, подсчитывает число сердечных сокращений в минуту, оценивает проводимость сердечной мышцы, характеризует распространение возбуждения по предсердиям и желудочкам и дает электрокардиологическое заключение, в котором описывает состояние этих параметров и найденные отклонения от нормы. Кроме обычной электрокардиографии в покое, применяют также функциональные пробы. Это снятие ЭКГ во время физической нагрузки или при применении специальных лекарственных средств. Эти методы необходимы для того, чтобы выявить изменения функции сердца, не отражающиеся при обычной электрокардиографии в покое [18, 19].

    Анализ  электрокардиограммы включает следующие  этапы:

    I. Определение ЧСС. Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20.

    

    II. Анализ ритма.

    А. ЧСС < 100 мин^–1; отдельные виды аритмий: 

    Нормальный  синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60-100 мин^–1. Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ-блокады). Интервал PQ  0,12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения).

    

    Синусовая брадикардия. Правильный ритм, ЧСС < 60 мин^–1. Синусовые зубцы P. Интервал PQ  0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с) [1].

    

    Эктопический предсердный ритм. Правильный ритм, ЧСС 50-100 мин^–1. Зубец P обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно  0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла).

    

    Миграция  водителя ритма. Правильный или неправильный ритм, ЧСС < 100 мин^–1. Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ-узел.

    

    АВ-узловой  ритм. Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (< 0,12 с), ЧСС 35-60 мин^–1. Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ-блокаде. Ускоренный АВ-узловой ритм (ЧСС 70-130 мин^–1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.

    

    Ускоренный  идиовентрикулярный ритм. Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 с), ЧСС 60-110 мин^–1. Зубцы P: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация). Причины: ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоровых людей. При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30-40 мин^–1 [8].

    

    Б. ЧСС > 100 мин^–1 ;отдельные виды аритмий: 

    Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100-180 мин^–1, у молодых лиц — до 200 мин^–1. Постепенное начало и прекращение. Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса.

    

    Мерцательная  аритмия. Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350-600 мин^–1. В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100-180 мин^–1. Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц. Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным.

    

    Трепетание  предсердий. Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, aVF или V₁. Ритм часто правильный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется. Частота предсердных волн 250-350 мин^–1 при трепетании I типа и 350-450 мин^–1 при трепетании II типа. Причины: см. гл. 6, п. IV. При АВ-проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин^–1, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает таковую при желудочковой тахикардии; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного назначения блокаторов АВ-проведения, а также при синдроме WPW. Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого.

    

    Предсердная тахикардия (автоматическая или реципрокная  внутрипредсердная). Правильный ритм. Предсердный ритм 100-200 мин^–1. Несинусовые зубцы P. Интервал RP обычно удлинен, однако при АВ-блокаде 1 степени может быть укорочен. Причины: неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при инфаркте миокарда, легочном сердце, других органических поражениях сердца. Механизм — эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения, но не устраняет аритмию [22].