Сахарный диабет

      1.6 Клиническая картина сахарного диабета

     Различают три основные стадии сахарного диабета: предиабет, скрытый диабет и явный диабет. При предиабете — наиболее ранней стадии заболевания — уровень сахара в крови натощак и проба на толерантность к глюкозе нормальны. Предположение о предиабете у женщин возникает при рождении крупных плодов (весом 4100 г и особенно выше 4500 г), повторной гибели плодов, а также при наличии неблагоприятной в отношении диабета наследственности и ожирения. Однако диагноз предиабета может быть поставлен только ретроспективно, при развитии явного или скрытого диабета у матери.

     При скрытом сахарном диабете уровень  сахара крови натощак нормальный, отсутствует гликозурия; проба на толерантность к глюкозе патологическая. Сахар крови натощак (при определении по методу Хагедорна и Иенсена) не превышает 120 мг%, через час после нагрузки глюкозой — 200 ме% и выше через 2 часа — 160 мг% и выше. При определении по методу Шомодьи—Нельсона соответствующие цифры —100,180 и 140 мг%. При явном сахарном диабете отмечается гипергликемия натощак и в течение дня, а также гликозурия. Основные жалобы больных с явным сахарным диабетом в период декомпенсации — жажда, полиурия, похудание, слабость, понижение трудоспособности. Нередко отмечаются зуд кожи и влагалища, нагноительные процессы, фурункулез, карбункулы, пародонтоз. Со стороны кожи отмечаются сухость, ксантоз (желтоватая окраска ладонных поверхностей кистей, подошвенной поверхности стоп, распространяющаяся иногда на другие отделы кожи), рубеоз— расширение сосудов с покраснением кожи в области щек, надбровных дуг, подбородка. Ксантоз связан с нарушением процесса перехода в печени каротина в витамин А и накоплением каротина в коже. Наблюдаются ксантелазмы.

     При декомпенсированных формах заболевания имеется мышечная слабость. При длительном существовании декомпенсированного сахарного диабета наблюдаются атрофические изменения мышц и нерезкий остеопороз. При дегидратации — сухость видимых слизистых оболочек. Нередко возникают изменения в сердечно-сосудистой системе — атеросклероз артерий различной локализации с соответствующими клиническими проявлениями. У больных сахарным диабетом значительно чаще, чем у лиц соответствующего возраста, не страдающих диабетом, поражаются атеросклерозом артерии нижних конечностей с нарушением в них кровообращения, трофики и развитием гангрены.

     Декомпенсированные  формы сахарного диабета часто  сочетаются с туберкулезом легких, который у таких больных имеет  наклонность к острому  прогрессированию и образованию каверн. У   больных с кетовом   отмечается наклонность к очаговым  пневмониям. При длительно существующем декомпенсированном сахарном диабете у некоторых больных развиваются жировая инфильтрация печени и цирроз. Жировая инфильтрация печени с большим увеличением ее объема наблюдается преимущественно в детском возрасте и сочетается часто с задержкой роста и гипогенитализмом — так называемый синдром Мориака.

       У пожилых больных, особенно  страдающих ожирением, нередко наблюдаются воспалительные процессы в желчных путях и желчном пузыре.

     Со  стороны органов мочевыделения  часто наблюдается бактериурия, нередко бессимптомная, являющаяся, по-видимому, одной из причин повышенной наклонности больных сахарного диабета к развитию пиелонефритов — острых и хронических.

     К очень серьезным осложнениям  сахарного диабета относится диабетический гломерулосклероз (синдром Киммельштиля—Уилсона). Диабетический гломерулосклероз, так же как и диабетическая нейроретинопатия, клинически чаще проявляется у больных с декомпенсированным сахарным диабетом большой давности, заболевших в детском или юношеском возрасте. Однако эти осложнения возможны также при диабете легкой формы и небольшой давности и даже при предиабете.

     Основные  патологические проявления диабетического гломерулосклероза заключаются в утолщении основной мембраны капилляров клубочков и отложении между эндотелиальными клетками гиалиноподобного вещества, по химическому строению относящегося к гликопротеинам. Прогрессирование процесса приводит к облитерации и гибели клубочков. Наличие узловатого интеркапиллярного гломерулосклероза считается специфичным для сахарного диабета.  Наиболее ранним признаком диабетического гломерулосклероза является небольшая протеинурия, у некоторых больных единственный симптом в течение ряда лет.

     В   дальнейшем     развивается     картина недостаточности   почек  с исходом  в   уремию.   Нередко  наблюдается   общий  отек. Диабетический гломерулосклероз нередко сочетается с диабетической ретинопатией.

       Наиболее частыми поражениями  глаз являются  диабетическая ретинопатия  и  катаракты. К основным морфологическим проявлениям   диабетической   ретинопатии относятся    утолщения    основной    мембраны капилляров, ее расщепление, разрывы, исчезновение   внутристеночных   клеток,   дегенерация   невронов,    палочек, колбочек, ганглиозных  клеток  сетчатки  с  разрастанием глии. Развиваются макроаневрзмы, появляется   экссудация.   При   пролиферирующем ретините происходит разрастание рубцовой ткани.

     Клинически  диабетическая ретинопатия проявляется в прогрессирующем понижении зрения с развитием водной слепоты. При офтальмоскопическом исследовании определяются красные «точечные образования», напоминающие кровоизлияния и соответствующие микроаневризмам, участки восковидного экссудата и в ряде мест — дегенеративные    изменения    сетчатки.

     Со  стороны нервной системы часто  наблюдается полиневрит, при тяжелых формах которого понижаются и исчезают сухожильные рефлексы, наступают атрофические изменения в мышцах. Течение заболевания длительное, нередко до полугода и больше.

     У женщин часто наблюдаются нарушения  менструального цикла — аменорея, гипоолигоменорея и понижение детородной функции. У мужчин — развитие гипопластических изменений в тестикулах, понижение  потенции. 

 1.7 Диагностика.

     Диагноз предположительно ставится на основании жалоб больного (жажда, выделение большого количества мочи, похудание, слабость) и окончательно подтверждается путем исследования мочи па содержание сахара и определения содержания сахара в крови. Оценка тяжести состояния производится на основании клинической картины, степени гипергликемии и гликозурии, а также по наличию кетоновых тел в моче, запаха ацетона в выдыхаемом воздуха и по тяжести ацидоза.

     Дифференциальный диагноз с другими заболеваниями обычно прост. При несахарном диабете, нефросклерозе, хроническом гломерулонефрите с недостаточностью функции почек общими симптомами с сахарным диабетом являются полиурия и полидипсия. Но, в отличие от сахарного диабета, удельный вес мочи при этих заболеваниях низкий, гликозурия отсутствует, сахар крови нормален. Несколько более сложно разграничение легких форм диабета, характеризующихся гликозурией и нормальными цифрами сахара крови натощак, от почечной гликозурии. Общим симптомом при этих заболеваниях является гликозурия. Следует помнить, что при высокой гликозурии у больных почечным диабетом может быть наличие кетоновых тел в моче. Дифференциальный диагноз уточняется путем определения кривой сахара крови с нагрузкой глюкозой или сахарозой. При почечной гликозурии, в отличие от сахарного диабета, кривая сахара крови нормальная, но наблюдается значительное понижение порога проходимости почек для сахара (порог проходимости у большинства здоровых людей находится в пределах 180—190 мг%  или имеет место небольшое отклонение от этого уровня) и появление сахара в моче при физиологическом уровне подъема сахара крови. При дифференциальном диагнозе диабетической комы от других бессознательных состояний помогает наличие при диабетической коме тяжелого кетоза, гипергликемии, гликозурии, дегидратации, адинамии. При интоксикации наркотиками могут иметь место гипергликемия и гликозурия, но не отмечается ни состояния кетоза, ни дегидратации. При уремии нередко наблюдаются судорожные сокращения тех или других групп мышц, повышенное артериальное давление, аммиачный запах и отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, отсутствие в моче кетоновых    тел,    отсутствие    гипергликемии.

     Иногда  диагноз диабетической комы ошибочно ставится больным сахарным диабетом с развившимся при лечении инсулином тяжелым гипогликемическом состоянием.    Но   гипогликемическое состояние развивается, в отличие от диабетической комы, быстро, обычно на фоне удовлетворительного состояния больных, протекает   с   возбуждением,   судорогами или ригидностью мышц, потоотделением, отсутствием гипотонии, ацетонового запаха в выдыхаемом воздухе, отсутствием гликозурии и кетонурии. Сахара в крови мало (обычно ниже 60 мг%).

     Наличие у больных диабетической комой  ригидности отдельных мышц или более распространенные судороги заставляют предположить наличие дополнительного тяжелого патологического процесса.

     Важное  значение в дифференциальном диагнозе между сахарным диабетом и другими  заболеваниями имеет тщательный анамнез, собранный у больных или окружающих  их лиц.

       1.8 Средства физической реабилитации, применяемые при                     

сахарном  диабете

     1.8.1 Лечебная гимнастика

     Физическая  активность диабетиков должна быть основана на законах и принципах теории и методологии физического воспитания. Важно учитывать возраст пациента, степень метаболического контроля, диету, тип, дозу и момент введения инсулина у инсулинзависимых больных.

     Под воздействием дозированной физической нагрузки у больных уменьшается гипергликемия и гликозурия, усиливается действие инсулина. Вместе с тем установлено, что значительные нагрузки вызывают резкое повышение содержание сахара в крови. При физической нагрузке, благодаря усилению окислительно-ферментативных процессов, повышается утилизация глюкозы работающими мышцами, а под влиянием тренировок увеличивается синтез гликогена в мышцах и печени. Возникающая при физической нагрузке гипогликемия приводит к повышению секреции соматотропного гормона, который стабилизирует углеводный обмен и стимулирует распад жира. Физическая тренировка позволяет больному преодолевать мышечную слабость, повышает сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам. Физические упражнения оказывают положительное воздействие на нервную систему, нарушения в работе которой имеют большое значение в патогенезе сахарного диабета. Тренировки благоприятно действуют на ССС, являясь эффективным средством профилактики атеросклероза -      заболевания, сопутствующего сахарному диабету.

     При выполнении упражнений скоростного характера или упражнений выполняемых непродолжительное время, в мышцах преобладают анаэробные процессы, которые ведут к ацидозу и очень незначительно влияют на уровень глюкозы в крови. Упражнения же, выполняемые с вовлечением крупных мышечных групп в медленном и среднем темпе и со значительным количеством повторений, вызывают в мышцах усиление окислительных процессов, благодаря чему не только расходуется гликоген, но и потребляется глюкоза из крови. Подобная форма мышечной деятельности более приемлема для больных сахарным диабетом, так как усиленное потребление глюкозы мышцами и ее сгорание ведет к уменьшению гипергликемии. Надо также учитывать, что при физических упражнениях, выполняемых с выраженным мышечным усилием, расходование гликогена значительно больше, чем при свободных упражнениях. Успех в физической реабилитации больных сахарным диабетом зависит от комплекса используемых средств, среди которых доминируют различные формы ЛГ в сочетании с физиотерапевтическими методами (бальнеотерапия, электропроцедуры и др.) и массажем.

     Задачи  лечебной гимнастики: способствовать снижению гипергликемии, а у инсулинзависимых больных содействовать усилению его действия; улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем; повысить физическую работоспособность; препятствовать развитию микро- и макроангиопатии.

     Показания: все формы сахарного диабета. При осложнении диабета ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда методика лечебной гимнастики строится с учетом этих заболеваний, а также микро- и макроангиопатии.

     Противопоказания: гипергликемия в пределах 16,6 ммоль/л (300 мг %) и выше, наличие в моче ацетона, признаки «прекоматозного» состояния.

     Физические  нагрузки у больных диабетом должны быть динамичными. При любой форме диабета необходим строгий контроль за общим функциональным состоянием больного и уровнем глюкозы в крови.

     На  протяжении всей систематической практики должны развиваться двигательные способности (в первую очередь — выносливость, сила и быстрота, а также координация (ловкость и подвижность)).

     При лечении сахарного диабета программа тренировок с использованием физических нагрузок строится с учетом функционального состояния, основывается на имеющихся функциональных нарушениях со стороны различных органов и систем.

     При легкой форме сахарного  диабета в занятиях лечебной гимнастикой используются упражнения для всех мышечных групп. Движения выполняются с большой амплитудой, в медленном и среднем темпе, а для мелких мышечных групп — в быстром. Постепенно вводятся более сложные в координационном отношении упражнения, упражнения с предметами, на снарядах     (гимнастической     стенке,     скамейке)     и     с     отягощениями.