Сахарный диабет

     Из  вставочных протоков секрет поступает во внутридольковые протоки, образованные однослойным кубическим эпителием, лежащим на базальной мембране. Окруженные рыхлой соединительной тканью внутридольковые протоки впадают в междольковые, которые проходят в соединительнотканных перегородках, а междольковые - в главный проток поджелудочной железы. Этот проток начинается в области хвоста железы, проходит через тело и головку слева направо и, соединившись с общим желчным протоком, впадает в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы.

     В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом сосочке. Иногда оба протока анастомозируют между собой. Стенки протоков выстланы цилиндрическим эпителием, в эпителии главного протока имеются и бокаловидные гландулоциты.

     Секреция  ациноцитов находится под контролем  блуждающих нервов и стимулируется гормоном холцистокинином. Секретин оказывает влияние на центроацинозные клетки и эпителиоциты, выстилающие стенки внутридольковых протоков, тем самым стимулирует секрецию большого количества жидкого панкреатического сока с малым количеством ферментов и большим - бикарбонатов. Однако влияние холецистокинина наиболее эффективно при одновременном действии секретина и нормальном функционировании блуждающих нервов.

     Эндокринная часть поджелудочной железы образована группами клеток - панкреатическими островками (островки Лангерганса), которые располагаются в виде округлых, неправильной формы образований диаметром 0,1-0,3 мм в толще железистых долек. Количество панкреатических островков у взрослого человека колеблется от 200000 до 1 800000.

     Клетки  островков  содержат множество покрытых мембранами гранул, отличающихся от гранул зимогена ацинозных клеток. Преобладают бета-клетки (60-80 %), которые секретируют инсулин. Наряду с ними веются альфа-клетки (10-30 %), вырабатывающие глюкагон; дельта-клетки (около 10 %) синтезируют соматостатин. Соматостатин угнетает выработку гипофизом гормона роста и синтез ферментов ацинозными  клетками, а также выделение инсулина и глюкагона бета- и альфа-клетками. РР-клетки, расположенные по периферии островков, синтезируют полипептид, который стимулирует выделение желудочного и панкреатического сока экзокринной частью железы. Многочисленные бета-клетки занимают внутреннюю часть островка. Альфа-клетки у человека располагаются группами по всему островку.

     Инсулин оказывает многостороннее влияние на организм: способствует превращению глюкозы в гликоген, жир, усиливает обмен углеводов в мышцах, связывается с рецепторами цитолеммы, что изменяет ее проницаемость для ряда веществ и активацию ферментных систем. Гормон оказывает анаболическое действие. Кроме того, он способствует образованию гепатоцитами и липоцитами триглицеридов из свободных жирных кислот. Глюкагон, подобно инсулину, усиливает образование триглицеридов из жирных кислот, но одновременно стимулирует их окисление в гепатоцитах, в связи с чем образуются кетоновые тела. Постоянный уровень глюкозы в крови в пределах 0,8-1,0 г/л регулируется инсулином и глюкагоном. При повышении концентрации глюкозы в крови, протекающей через поджелудочную железу, секреция инсулина клетками увеличивается и уровень глюкозы в крови снижается.

     Поджелудочная железа новорожденного очень мала, ее масса около 2-3 г. К 3-4 месяцам жизни масса железы увеличивается вдвое, к 3 годам достигает 20 г, а в 10-12 лет равна 30 г. Поджелудочная железа новорожденного относительно подвижна. К 5-6 годам железа принимает вид, характерный для железы взрослого человека. У новорожденных и детей раннего возраста железа отличается очень обильным кровоснабжением, а также большим абсолютным и относительным количеством панкреатических островков: так, в 6 месяцев их около 120000, у взрослого около 800000 при массе железы 70-100 г. 

1.2 Этиология сахарного диабета

     По  литературным данным, у 25% больных имеются  указания на передачу   сахарного диабета по наследству.   Встречаются семьи, где сахарным диабетом больны почти все (родители, братья, сестры и др.) Нередко отмечаются также в наследственности ожирение и подагра. Все это указывает не только на значение общих условий жизни, но и на врожденную неполноценность островкового аппарата поджелудочной железы у многих больных.

     К неблагоприятным внешним факторам, влияющим на развитие сахарного диабета, следует отнести длительное переедание и особенно переедание продуктами, богатыми углеводами, причем наиболее вредное действие оказывает длительный избыточный прием сахаристых веществ. Частое сочетание диабета с ожирением также указывает на то, что развитию сахарного диабета способствует переедание, т. к. в основе всякого прогрессирующего ожирения лежит нарушение энергетического баланса в связи с избыточным потреблением пищи, не соответствующим энергетическим потребностям организма. В этиологии диабета большое значение имеют отрицательные острые психические факторы (испуг, смерть близких, неприятности и т. д.) или длительное психическое перенапряжение. Нередко симптомы сахарного диабета, появляются непосредственно после острых психических травм. Но в этих случаях, как правило, не представляется возможным решить, имело ли здесь место выявление скрыто протекавшего заболевания или психическая травма явилась первичным этиологическим фактором в развитии заболевания. Уменьшение заболеваемости диабетом во время войны и нарастание в послевоенные годы, по-видимому, должно быть поставлено в связь с определенным состоянием высших отделов центральной нервной системы, а также с изменением питания населения во время войны.

     Возникновение диабета после перенесенных инфекций (грипп, ангина и др.) дает основание предположить известное этиологическое значение инфекции в развитии инфекционно-токсического поражения островкового аппарата. Но в этих случаях также нельзя исключить имевшую место до этого скрыто протекавшую недостаточность островкового аппарата.

     В большинстве случаев этиология  сахарного диабета остается   или   невыясненной,   или   только предположительной. 

1.3 Патологическая  анатомия и патогенез

     Наиболее  характерные изменения при сахарном диабете установлены в островковом аппарате поджелудочной железы, главным образом в β-клетках, и в капиллярах ряда тканей и органов. Ранними и обратимыми изменениями являются исчезновение гранул в бета-клетках островков и отложение гликогена. К необратимым изменениям относятся гиалиноз и фиброз островков. При панкреатите, опухолях поджелудочной железы, гемохроматозе развитие сахарного диабета связано с уменьшением числа бета-клеток островков.

     Приблизительно  у ¹/₄ больных сахарным диабетом не установлено морфологических изменений поджелудочной железы. К распространенным изменениям при сахарном диабете относятся поражения капилляров, так называемой микроангиопатии, наличие которых установлено в капиллярах почек, сетчатой оболочки, скелетных мышц, кожи. Наиболее существенные изменения заключаются в утолщении основной мембраны капилляров и отложении гликопротеинов.

     Частые  нахождения морфологических изменений в островках поджелудочной железы у больных, страдающих сахарным диабетом, получение экспериментального диабета у животных при полном или частичном удалении поджелудочной железы и ряд других данных дали основание отвести клеткам островков поджелудочной железы, продуцирующим инсулин, центральное место в патогенезе сахарного диабета. Однако у некоторых больных  при сахарном диабете не наблюдается понижения инсулиновой активности крови. При этом может отмечаться нормальное содержание свободного и типичного инсулина — биологически активных его фракций. В самой ранней стадии сахарного диабета (предиабет) бывает даже гиперплазия островков и повышение инсулиновой активности крови.

       Все это привело к представлению,  что первичные нарушения, приводящие  к  сахарному диабету, могут заключаться в нарушениях тканевого метаболизма, для компенсации которых требуется количество инсулина, превышающее физиологическую потребность в нем. Развивающаяся при прогрессировании заболевания недостаточность бета-клеток островков и неспособность обеспечить повышенную продукцию инсулина приводят к декомпенсации нарушений метаболизма, к развитию скрытой, а затем явной формы заболевания. Эта форма сахарного диабета, в основном, определяется относительной недостаточностью инсулина, но при развитии вторичных изменений в бета-клетках к относительной недостаточности может присоединяться абсолютная недостаточность.

     Наряду  с формами, характеризующимися таким патогенезом, могут быть формы с первичной абсолютной недостаточностью бета-клеток островков, вызванные панкреатитом, опухолями поджелудочной железы, гемохроматозом, удалением поджелудочной железы. Возможно, что первичная недостаточность инсулина возникает и при так называемом спонтанном сахарном диабете, особенно у молодых людей.

     При некомпенсированном сахарном диабете  нарушены многие виды обмена, что связано с абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Понижаются синтез и распад белков, проходимость глюкозы через клеточные мембраны, ассимиляция глюкозы, как аэробная, так и анаэробная, синтез нейтральных жирных кислот и повышается липолиз.

     Как уже отмечалось, в патогенезе сахарного диабета у многих больных имеет значение ожирение, вероятно, вследствие первичного нарушения тканевого метаболизма. Существенное значение в развитии сахарного диабета может иметь переедание, особенно продуктов, богатых углеводами. Вызывая перенапряжение функции бета-клеток островков, переедание может способствовать выявлению скрытой их недостаточности и развитию скрытого и явного сахарного диабета. Одним из факторов, обусловливающих скрытую недостаточность бета-клеток островков, является наследственная, врожденная их неполноценность.      

     1.4 Патологическая физиология

     В основе сахарного диабета лежит  абсолютная или относительная недостаточность инсулина, которая может быть панкреатического и внепанкреатического происхождения. Панкреатическая инсулиновая недостаточность является результатом органического или функционального поражения бета-клеток лангергансовых островков поджелудочной железы. Экспериментально панкреатическую инсулиновую недостаточность можно вызвать полным удалением поджелудочной железы или ⁹/₁₀ ее, введением аллоксава, вызывающего избирательно некроз бета-клеток, а также дитизона, связывающего в β-клетках цинк и тем самым тормозящего депонирование в них инсулина.

     Функциональная  недостаточность бета-клеток может быть вызвана в эксперименте путем их функционального перенапряжения длительным внутрибрюшинным введением раствора глюкозы. Повышенная концентрация глюкозы в крови вначале вызывает раздражение, затем напряжение и перенапряжение и, наконец, истощение инсулинообразующей потенции островков. Таков же один из путей воздействия соматотропного гормона гипофиза (гормона роста) на лангергансовы островки у взрослых собак и кошек.

      У человека панкреатическая инсулиновая недостаточность чаще всего возникает в пожилом возрасте в результате склероза сосудов поджелудочной железы и внутриостровкового перикапиллярного фиброза, что ведет к гипоксии островков и торможению образования инсулина, поскольку этот процесс происходит при повышенном потреблении кислорода. Указывают также на возможность образования аллоксана при нарушениях пуринового обмена. Перенапряжение островкового аппарата с последующим его истощением может развиваться при  ожирении и длительном переедании. 
 

1.5 Классификация заболевания

       Комитет экспертов ВОЗ по сахарному  диабету предложил следующую  классификацию сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе.

1. Клинические классы

1.1. Сахарный диабет:

1. Инсулинзависимый сахарный диабет-1тип.
2. Инсулиннезависимый сахарный диабет-2тип:

• у лиц с нормальной массой тела;

• у лиц с ожирением.

1.1.3.  Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами:

• заболеваниями поджелудочной железы;
• заболеваниями гормональной природы;.
• состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;
• изменением инсулина или его рецепторов;
• определенными генетическими синдромами;
• смешанными состояниями.

1.  2.  Нарушенная толерантность к глюкозе:

• у лиц с нормальной массой тела;
• у лиц с ожирением;
• нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами.

1. 3. Сахарный диабет беременных.

2. Статистически  достоверные классы риска (лица  с нормальной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным  риском развития сахарного диабета):

• предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;
• потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.