Профилактике кровотечений во второй половине беременности

многоплодная беременность;

кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

многоводие;

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности госпитализации в учреждение здравоохранения третьей группы (высокой степени риска);

задержка внутриутробного роста плода I - II степени.

25.3. Показаниями для госпитализации  пациенток в учреждения здравоохранения  третьей группы (высокая степень  риска) являются:

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 35 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель;

поперечное и косое положение плода;

преэклампсия, эклампсия;

холестаз, гепатоз беременных;

кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III - IV степени при предыдущих родах;

задержка внутриутробного роста плода II - III степени;

изоиммунизация при беременности;

наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции;

метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

водянка плода;

тяжелое много- и маловодие;

заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

миастения;

злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

26. При поступлении беременной  женщины (роженицы) в приемное отделение  учреждения здравоохранения проводится  санитарная обработка беременной  женщины (роженицы). При отсутствии  противопоказаний к госпитализации  в физиологическое родовое отделение  беременная женщина (роженица) госпитализируется  в отделение патологии беременности (родовый блок), при наличии противопоказаний - в обсервационное отделение. При  неотложных состояниях беременная (роженица) переводится в отделение  анестезиологии и реаниматологии.

27. Рекомендуемое время  пребывания родильницы в учреждении  здравоохранения после физиологических  родов - 3 - 5 суток.

28. Перед выпиской родильнице  предлагается проведение ультразвукового  исследования органов малого  таза.

29. При выписке родильницы  лечащим врачом даются разъяснения  о пользе и рекомендуемой продолжительности  грудного вскармливания (от 6 месяцев  до 2 лет с момента рождения  ребенка).

30. После выписки из  учреждения родовспоможения родильница  направляется в женскую консультацию  по месту жительства для диспансерного  наблюдения в послеродовом периоде.

 

IV. Порядок оказания медицинской  помощи беременным

женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми

заболеваниями, требующими хирургической помощи

 

31. Беременные женщины  с подтвержденными сердечно-сосудистыми  заболеваниями, требующими хирургической  помощи, в сроке до 10 - 12 недель  беременности обследуются в амбулаторно-поликлинических  учреждениях или при наличии  показаний госпитализируются в  муниципальные или государственные  учреждения здравоохранения, а также  в организации, оказывающие медицинскую  помощь, имеющие лицензию на осуществление  медицинской деятельности, включая  работы и услуги по специальностям "сердечно-сосудистая хирургия" и (или) "кардиология" и "акушерство  и гинекология".

Консилиум в составе врача-кардиолога, врача-кардиохирурга и врача-акушера-гинеколога на основании результатов клинического обследования делает заключение о тяжести состояния женщины и представляет ей информацию о состоянии ее здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения для решения вопроса о возможности дальнейшего вынашивания беременности.

32. К заболеваниям сердечно-сосудистой  системы, требующим консультации  и (или) госпитализации беременных  женщин в сроке до 12 недель  в учреждения здравоохранения, имеющие  лицензию на осуществление медицинской  деятельности, включая работы и  услуги по специальностям "сердечно-сосудистая  хирургия" и (или) "кардиология", для решения вопроса о возможности  вынашивания беременности относятся  следующие заболевания:

32.1. ревматические пороки  сердца:

все пороки сердца, сопровождающиеся активностью ревматического процесса;

все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

ревматические стенозы и недостаточности сердечных клапанов II и более степени тяжести;

все пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с нарушениями сердечного ритма;

пороки сердца с тромбоэмболическими осложнениями;

пороки сердца с атриомегалией или кардиомегалией;

32.2. врожденные пороки  сердца:

пороки сердца с большим размером шунта, требующие кардиохирургического лечения;

пороки сердца с наличием патологического сброса крови (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток);

пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения;

пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипертензией;

пороки сердца, осложненные бактериальным эндокардитом;

пороки сердца с затрудненным выбросом крови из правого или левого желудочка (гемодинамически значимые, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или наличием постстенотического расширения);

врожденные аномалии атрио-вентрикулярных клапанов, сопровождающиеся регургитацией II и более степени и/или нарушениями сердечного ритма;

кардиомиопатии;

тетрада Фалло;

Болезнь Эбштейна;

сложные врожденные пороки сердца;

синдром Эйзенменгера;

болезнь Аэрза;

32.3. болезни эндокарда, миокарда  и перикарда:

острые и подострые формы миокардита;

хронический миокардит, миокардиосклероз и миокардиодистрофия, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения и/или сложными нарушениями сердечного ритма;

инфаркт миокарда в анамнезе;

острые и подострые формы бактериального эндокардита;

острые и подострые формы перикардита;

32.4. нарушения ритма сердца (сложные формы нарушения сердечного  ритма);

32.5. состояния после операций  на сердце.

33. При наличии медицинских  показаний для прерывания беременности  и согласия женщины искусственное  прерывание беременности по медицинским  показаниям при сроке до 22 недель  беременности проводится в условиях  гинекологического отделения многопрофильной  больницы, имеющей возможность оказания  специализированной (в том числе  кардиореанимационной) помощи женщине.

При отказе женщины прервать беременность консилиум в составе врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого хирурга) и врача-акушера-гинеколога решает вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности, а в случае необходимости (наличие тромбоза протеза, критических стенозов и недостаточности клапанов сердца, требующих протезирования, нарушение сердечного ритма, требующих радиочастотной аблации) - о госпитализации в учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям "сердечно-сосудистая хирургия" и "акушерство и гинекология".

При сроке беременности 18 - 22 недели женщины с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, обследуются амбулаторно или стационарно (по показаниям) в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальностям "кардиология" или "сердечно-сосудистая хирургия" и "акушерство и гинекология", для уточнения функционального состояния сердечно-сосудистой системы, подбора/коррекции медикаментозной терапии, пренатальной диагностики с целью исключения пороков развития плода, проведения УЗИ и допплерометрии для оценки состояния фетоплацентраного комплекса.

34. При сроке беременности 27 - 32 недели беременные женщины  с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, госпитализируются в учреждения  здравоохранения или в организации, оказывающие медицинскую помощь, имеющие лицензию на осуществление  медицинской деятельности, включая  работы и услуги по специальностям "кардиология" и (или) "сердечно-сосудистая  хирургия", "акушерство и гинекология", для оценки функционального состояния  сердечно-сосудистой системы, проведения  УЗИ и допплерометрии, подбора (коррекции) медикаментозной терапии, оценки  состояния фетоплацентарного комплекса, определения предполагаемых сроков  родоразрешения.

Консилиум учреждения здравоохранения, в которое госпитализирована беременная женщина, в составе врача-кардиохирурга, врача-кардиолога и врача-акушера-гинеколога на основании осмотра, результатов обследования (электрокардиографии и эхокардиографии, ультразвукового исследования с допплерометрией) составляет заключение о тяжести состояния женщины и делает заключение о дальнейшей тактике ведения беременности, а при наличии противопоказаний - о досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.

35. При сроке беременности 35 - 37 недель женщины госпитализируются  в учреждения здравоохранения (для  уточнения сроков родов, выбора  способа родоразрешения). Учреждение  здравоохранения для родоразрешения, способ и сроки родоразрешения  определяются консилиумом в составе  врача-кардиолога (врача-сердечно-сосудистого  хирурга), врача-акушера-гинеколога  и врача-анестезиолога-реаниматолога  в соответствии с функциональным  классом по сердечной недостаточности  и динамической оценкой, а также  течением беременности и особенностями  состояния фетоплацентарного комплекса.

Функциональный класс по сердечной недостаточности уточняется непосредственно перед родами с внесением необходимых корректив в план ведения беременности, сроки и способы родоразрешения.