Профилактике кровотечений во второй половине беременности

14. При сроке беременности 25 и более недель при наличии  у плода тяжелых врожденных  пороков развития и иной выраженной  патологии госпитализация беременных  женщин для родоразрешения осуществляется  в учреждения охраны материнства  и детства (перинатальные центры, родильные дома (отделения), имеющие  отделения (палаты) реанимации и  интенсивной терапии для новорожденных, обслуживаемые круглосуточно работающим  врачом-неонатологом, владеющим методами  реанимации и интенсивной терапии  новорожденных.

При наличии тяжелых врожденных пороков плода и невозможности оказания необходимой помощи в субъекте Российской Федерации беременная женщина направляется для получения высокотехнологичной медицинской помощи в учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на ее оказание.

15. При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения  беременности по триместрам, оценки  риска осложнений дальнейшего  течения беременности и родов  на основании результатов всех  проведенных исследований, в том  числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется  полный клинический диагноз и  определяется место планового  родоразрешения (муниципальный, государственный  родильный дом (отделение), перинатальный  центр и так далее).

Беременная женщина и члены ее семьи заблаговременно информируются врачом-акушером-гинекологом об учреждении здравоохранения, в котором планируется родоразрешение. Вопрос о необходимости дородовой госпитализации решается индивидуально.

16. В консультативно-диагностические  отделения перинатальных центров  направляются беременные женщины:

с экстрагенитальной патологией для определения акушерской тактики и дальнейшего наблюдения совместно со специалистами по профилю заболевания, включая рост беременной женщины ниже 150 см, алкоголизм, наркоманию у одного или обоих супругов;

с отягощенным акушерским анамнезом (возраст до 18 лет, первобеременные старше 35 лет, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития, пузырный занос, прием тератогенных препаратов);

с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт (Rh и ABO изосенсибилизация), анемия, неправильное положение плода, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);

с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.

 

II. Порядок оказания медицинской  помощи беременным

женщинам с врожденными пороками сердца у плода

 

17. Диагноз врожденного  порока сердца (далее - ВПС) у плода  уточняется в сроках 17 - 22 недели  беременности. В случае подтверждения  ВПС у плода, требующего хирургической  помощи, консилиумом в составе  врача-акушера-гинеколога, врача ультразвуковой  диагностики, врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого  хирурга определяется прогноз  для развития плода и жизни  новорожденного.

18. Лечащий врач представляет  беременной женщине информацию  о результатах обследования, наличии  врожденного порока сердца у  плода и прогнозе для здоровья  и жизни новорожденного, методах  лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского  вмешательства, их последствиях  и результатах проведенного лечения, на основании чего женщина  принимает решение о вынашивании  или прерывании беременности.

19. При наличии у плода  ВПС, несовместимого с жизнью, или  наличии сочетанных пороков с  неблагоприятным прогнозом, а также  отказе женщины от медицинского  вмешательства с целью лечения  ВПС у новорожденного, рекомендуется  прерывание беременности по медицинским  показаниям.

20. При отказе женщины  прервать беременность из-за наличия  ВПС или иных сочетанных пороков, несовместимых с жизнью, беременность  ведется в соответствии с порядком  оказания медицинской помощи  женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период (раздел I настоящего Порядка). Учреждение  здравоохранения для родоразрешения  определяется наличием экстрагенитальной  патологии у беременной и/или  особенностями течения беременности.

21. При ухудшении состояния  плода, а также развитии плацентарной  недостаточности беременная женщина  госпитализируется в учреждения  охраны материнства и детства.

22. При решении вопроса  о месте и сроках родоразрешения  беременной с сердечно-сосудистым  заболеванием у плода, требующим  хирургической помощи, консилиум  в составе врача-акушера-гинеколога, врача - сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача - детского  кардиолога (врача-педиатра), врача-педиатра (врача-неонатолога) руководствуется  следующими положениями:

22.1. при наличии у плода  ВПС, требующего экстренного хирургического  вмешательства после рождения  ребенка, беременная женщина направляется  для родоразрешения в учреждение  здравоохранения, имеющее лицензию  на осуществление медицинской  деятельности, включая работы и  услуги по специальностям "сердечно-сосудистая  хирургия" и "акушерство и гинекология" или в акушерский стационар, имеющий  в своем составе отделение  реанимации новорожденных и реанимобиль  для экстренной транспортировки  новорожденного в учреждение  здравоохранения, оказывающее медицинскую  помощь по профилю "сердечно-сосудистая  хирургия", для проведения медицинского  вмешательства.

К ВПС, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни, относятся:

простая транспозиция магистральных артерий;

синдром гипоплазии левых отделов сердца;

синдром гипоплазии правых отделов сердца;

предуктальная коарктация аорты;

перерыв дуги аорты;

критический стеноз легочной артерии;

критический стеноз клапана аорты;

сложные ВПС, сопровождающиеся стенозом легочной артерии;

атрезия легочной артерии;

тотальный аномальный дренаж легочных вен;

22.2. при наличии у плода  ВПС, требующего планового хирургического  вмешательства в течение первых 28 дней - трех месяцев жизни ребенка, беременная женщина направляется  для родоразрешения в учреждение  здравоохранения, имеющее в своем  составе отделение реанимации  новорожденных.

При подтверждении диагноза и наличии показаний к хирургическому вмешательству консилиум в составе врача-акушера-гинеколога, детского врача-сердечно-сосудистого хирурга (врача-кардиолога), врача-неонатолога (врача-педиатра) составляет план лечения с указанием сроков оказания медицинского вмешательства новорожденному в кардиохирургическом отделении. Транспортировка новорожденного к месту оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется реанимационной неонатальной бригадой.

К ВПС, требующим планового хирургического вмешательства в течение первых 28 дней жизни ребенка, относятся:

общий артериальный ствол;

коарктация аорты (внутриутробно) с признаками нарастания градиента на перешейке после рождения (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

умеренный стеноз клапана аорты, легочной артерии с признаками нарастания градиента давления (оценка посредством динамического пренатального эхокардиографического контроля);

гемодинамически значимый открытый артериальный проток;

большой дефект аорто-легочной перегородки;

аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;

гемодинамически значимый открытый артериальный проток у недоношенных;

22.3. к ВПС, требующим оперативного  вмешательства до трех месяцев  жизни, относятся:

единственный желудочек сердца без стеноза легочной артерии;

атриовентрикулярная коммуникация, полная форма без стеноза легочной артерии;

атрезия трикуспидального клапана;

большие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок;

тетрада Фалло;

двойное отхождение сосудов от правого (левого) желудочка.

 

III. Порядок оказания медицинской  помощи женщинам в период

родов и в послеродовой период

 

23. Медицинская помощь  женщинам в период родов и  в послеродовой период оказывается  в рамках первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе  высокотехнологичной) медицинской  помощи в муниципальных и государственных  учреждениях здравоохранения, а  также в организациях, оказывающих  медицинскую помощь, имеющих лицензию  на осуществление медицинской  деятельности, включая работы и  услуги по специальности "акушерство  и гинекология".

24. Вопросы организации  деятельности родильного дома (отделения), штатные нормативы персонала  родильных домов (отделений), стандарт  оснащения родильного дома (отделения) регулируются приложениями N 5, N 6 и N 7 к Порядку оказания акушерско-гинекологической  помощи, утвержденному Приказом  Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н.

Вопросы организации деятельности перинатального центра, штатные нормативы персонала перинатальных центров, стандарт оснащения перинатального центра регулируются приложениями N 8, N 9 и N 10 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. N 808н.

25. С целью обеспечения  доступной и качественной медицинской  помощью беременных женщин, рожениц  и родильниц органы управления  здравоохранением субъектов Российской  Федерации разрабатывают территориальный  порядок оказания медицинской  помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, позволяющий предоставить дифференцированный  объем медицинского обследования  и лечения в зависимости от  степени риска возникновения  осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения  и обеспеченности квалифицированными  кадрами учреждений здравоохранения.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

первая группа - учреждения здравоохранения, количество родов в которых не превышает 500 в год, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;

вторая группа - учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилизированные по видам патологии родильные дома, а также межрайонные перинатальные центры);

третья группа - государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных.

25.1. Показаниями для госпитализации  беременных женщин в акушерские  стационары первой группы (низкая  степень риска) являются:

отсутствие экстрагенитальной патологии у беременной женщины;

отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (гестоз, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

отсутствие в анамнезе у женщины эпизодов анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в учреждения здравоохранения второй и третьей группы в плановом порядке.

25.2. Показаниями для госпитализации  беременных женщин в учреждения  здравоохранения второй группы (средняя  степень риска) являются:

пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

компенсированная патология дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

хронический пиелонефрит без нарушения функции;

инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

переношенная беременность;

предполагаемый крупный плод;

анатомическое сужение таза I - II степени;

тазовое предлежание плода;

низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 - 36 недель;

мертворождение в анамнезе;