Профилактике кровотечений во второй половине беременности

Классификация (основана на степени отслойки плаценты от стенки матки и локализации отслойки):

1. Полная отслойка (отслойка  всей плаценты).

2. Частичная отслойка:

— краевая.

— центральная.

Анатомическая классификация

В соответствии с локализацией гематомы с анатомической точки зрения существует пять видов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

1. Кровоизлияние под оболочки, то есть субхорионическая гематома.

2. Кровоизлияние в области  нижнего края плаценты — первым  его признаком будет кровотечение  из половых путей.

3. Кровоизлияние в амниотическую  полость после разрыва оболочек.

4. Кровоизлияние под плаценту  — образуется большая ретроплацентарная  гематома.

5. Кровоизлияние в толщу  миометрия — происходит инфильтрация  межмышечных промежутков кровью, а в тяжелых случаях формируется  так называемая матка Кювелера.

Клиническая классификация

Page с соавт. выделяют четыре  степени тяжести отслойки плаценты (табл. 1).

 

Основные звенья патогенеза:

 спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа. Неспособность матки к эффективному сокращению в результате того, что сосуды не пережаты, и образуется ретроплацентарная гематома.

Ранее основной причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические факторы — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной патологией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в результате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную пластинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверхности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки крови («острая» отслойка).

Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для возникновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв дециду-альных артерий.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — это не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую с определенной клинической симптоматикой. Этому осложнению всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящего в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов, их агрегацией, лизисом и высвобождением кровяного тромбопластина, синдрома ДВС. Ухудшение микрокровотока в плаценте приводит к уменьшению эластичности сосудистой стенки, повышению ее проницаемости. Это способствует разрыву артериол, капилляров, формированию микрогематом, постепенно сливающихся, разрушающих базальную пластинку децидуальной ткани, захватывающих межворсинчатые пространства и образующих в месте отслойки плаценты все увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

Клинико-диагностические критерии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может быть у беременных в случае следующей патологии:

— преэклампсия;

— заболевания почек;

— изоимунный конфликт между матерью и плодом;

— перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, большой плод);

— заболевания сосудистой сис-темы;

— сахарный диабет;

— заболевания соединительной ткани;

— воспалительные процессы матки, плаценты;

— аномалии развития или опухоли матки (подслизистые, интрамуральные миомы).

 Редкие причины:

— физическая травма;

— психическая травма;

— внезапное уменьшение объема околоплодных вод;

— абсолютно или относительно короткая пуповина;

— патология сократительной деятельности матки.

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной отслойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее гипертонус, гипоксия или гибель плода. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. Преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при отслойке плаценты с образованием «матки Кувелера». Клиническая картина преждевременной отслойки плаценты дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Клинические симптомы

1. Болевой синдром: острая  боль в проекции локализации  плаценты, которая потом распространяется  на всю матку, спину и становится  диффузной. Боль наиболее выражена  при центральной отслойке и  может быть не выраженной при  краевой отслойке. При отслойке  плаценты, которая расположена на  задней стенке, боль может имитировать  почечную колику.

2. Гипертонус матки вплоть  до тетании, которая не снимается  спазмолитиками, токолитиками.

3. Кровотечение из влагалища  может варьировать в зависимости  от степени тяжести и характера (краевая или центральная отслойка) от незначительного до массивного. Если формируется ретроплацентарная  гематома, внешнее кровотечение  может отсутствовать.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает легкой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцебиение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Бледность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматоч-ной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис. 3), Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описанная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрии, при этом серозный покров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость.

 

 

Рис. 3. Преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты:

а — центральная; б — краевая

Матка с массивными кровоизлияниями имеет вид «мраморной», сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне часто возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тром-бопластических субстанций в материнский кровоток.

Если отслойка плаценты происходит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро отслоить плодные оболочки и кровотечение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при отслойке значительной давности — коричневый, серозно-кровянистый с темными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интенсивных.

Иногда боли отсутствуют, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой синдром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслойки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные признаки недостаточности.

Диагностика

 Преждевременная отслойка  плаценты диагностируется на  основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса  матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение  сердцебиения плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

1. Оценка состояния беременной, которая будет зависеть от  величины отслойки, объема кровопотери, появления симптомов геморрагического  шока или ДВС-синдрома.

2. Наружнее акушерское  обследование:

— гипертонус матки;

— матка увеличена в размерах, может быть деформирована с локальным выпячиванием, если плацента расположена по передней стенке;

— болезненность при пальпации;

— затруднения или невозможность пальпации и аускультации сердцебиения плода;

— появление симптомов дистресса плода или его гибель.

3. Внутреннее акушерское  исследование:

— напряженность плодного пузыря;

— при излитии околоплодных вод возможна их окраска кровью;

— кровотечение из матки разной интенсивности.

4. УЗ-исследования (эхо-негативное  между маткой и плацентой), но  этот метод не может быть  абсолютным диагностическим критерием, так как гипоэхогенная зона  может визуализироваться у пациенток  и без отслойки.

Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки.

 Сходные симптомы иногда  имеет синдром сдавления нижней  полой вены. Отсутствие болевого  симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение  состояния больной и плода  при перемене положения тела  помогают исключить эту патологию.

Тактика ведения беременности и родов. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреждать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникновении — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невозможно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутировать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чревосечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экстирпации матки.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, возникшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) нарушение целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, лечить гипотонию мускулатуры матки.