Переливание крови и ее компонентов

Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек, а также при панцитопении. Абсолютно противопоказано использование  метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике. 
 
 

VII.5. Реинфузия  крови 
 
 

Реинфузия крови  является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании  больному его крови, излившейся в  раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них  не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования). 

Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов  грудной клетки, травматичных операциях. Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови с помощью электроотсоса и последующего ее переливания. 

В качестве стабилизатора  используются стандартные гемоконсерванты  или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови. 

Переливание осуществляется через систему для инфузии  с фильтром, предпочтительнее производить  переливание через систему со специальным микрофильтром. 
 
 

VII.6. Плазмаферез 
 
 

Лечебный плазмаферез  является одной из основных трансфузиологических операций, позволяющих оказать эффективную  лечебную помощь больным, нередко находящимся  в критическом состоянии. Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием эритроцитов, свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей. 

Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации микрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов "очищения" (печень, селезенка, почки). 

Лечебный плазмаферез  может быть проведен одним из следующих  методов: с помощью сепаратора клеток крови непрерывно - поточным методом, с помощью центрифуг (обычно - рефрижераторных) и полимерных контейнеров прерывистым методом, а также методом фильтрования. 

Объем удаляемой  плазмы, ритм проведения процедур, программа  плазмозамещения зависит от целей, поставленных перед процедурой, исходного  состояния пациента, характера заболевания  или посттрансфузионного осложнения. Терапевтическая широта применения плазмафереза (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, сепсита, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффективность терапии самых различных заболеваний в терапевтической, хирургической и неврологической клиниках. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

VII.7. Погрешности  в технике переливания 

крови и ее компонентов 
 
 

Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание "рот в рот", вызов реанимационной бригады. 

Профилактика  этого осложнения заключается в  точном соблюдении всех технических  правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно  заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания. 

Тромбоэмболия - эмболия сгустков крови, возникающая  при попадании в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитной массе) или, что бывает реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного. Причиной эмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки, или эмболами становятся тромбы, образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образование микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканье, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки нагрузки на правое предсердие, и возможное смещение электрической оси вправо. 

Лечение этого  осложнения требует применения активаторов  фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через  катетер, лучше, если есть условия для  его установки, в легочной артерии. При локальном воздействии на тромб в суточной дозе 150.000 ИЕ (по 50.000 ИЕ 3 раза). При внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500.000-750.000 ИЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (24.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы. 

Профилактика  тромбоэмболии легочной артерии  заключается в правильной технике  заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания  сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае не пытаясь различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы. 
 
 

VIII. РЕАКЦИИ И  ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ 

И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 
 
 

При нарушении  установленных правил переливания  крови и ее компонентов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций или осложнений. К сожалению, последние могут наблюдаться и независимо от того, были ли какие - либо нарушения в процессе переливания. 

Следует отметить, что переход на компонентное восполнение  дефицита клеток или плазмы у больного резко снижает число реакций  и осложнений. Практически нет  осложнений при переливании отмытых  размороженных эритроцитов. Существенно  снижается количество осложнений при соблюдении принципа "один донор - один больной" (особенно снижается риск передачи вирусного гепатита). Реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного. 

В зависимости  от тяжести клинического течения, температуры  тела и длительности нарушений различают  посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые. 

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 град. С, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно исчезают без каких - либо специальных лечебных мероприятий. 

Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5-2 град. С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда - крапивницей. 

При тяжелых  реакциях температура тела повышается более чем на 2 град. С, наблюдаются  потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки Квинке, лейкоцитоз. 

Больные с посттрансфузионными  реакциями нуждаются в обязательном врачебном наблюдении и своевременном  лечении. В зависимости от причины  возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (кегемолитические), аллергические и анафилактические реакции. 
 
 

VIII.1. Пирогенные  реакции и осложнения 

(не связанные  с иммунобиологической несовместимостью) 
 
 

Основной источник пирогенных реакций - попадание эндоксина в трансфузионную среду. Такого рода реакции и осложнения связаны с использованием для консервирования крови или ее компонентов растворов, не лишенных пирогенных свойств, недостаточно обработанных (в соответствии с требованиями инструкции) систем и аппаратуры для трансфузии; эти реакции могут явиться результатом проникновения микробной флоры в кровь в момент ее заготовки или во время хранения. С применением одноразовых пластикатных контейнеров для заготовки крови и ее компонентов, одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций и осложнений значительно снижается. 

Принципы терапии  такие же, как и при различных  негемолитических посттрансфузионных реакций и осложнений. 
 
 

VIII.2. Осложнения  при переливании крови, ее компонентов 
 
 

Причины: иммунологическая несовместимость: посттрансфузионные метаболические нарушения; массивные  гемотрансфузии; недоброкачественность  перелитой крови или ее компонентов; погрешности в методике трансфузии; перенос инфекционных заболеваний  от донора к реципиенту; недоучет показаний и противопоказаний к гемотрансфузии. 
 
 

VIII.2.1. Осложнения, вызванные переливанием крови, 

эритроцитной  массы, несовместимой по групповым 

факторам системы  АВО 
 
 

Причиной таких  осложнений в подавляющем большинстве  случаев является невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВО и проведения проб на совместимость. 

Патогенез: массивное  внутрисосудистое разрушение перелитых  эритроцитов естественными агглютининами реципиента с выходом в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладающих тромбопластиновой активностью, включает развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с выраженными нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции с последующими нарушениями центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока. 

Начальные клинические  признаки гемотрансфузионного шока при этого типа осложнениях могут  появиться непосредственно во время  гемотрансфузии или вскоре после нее и характеризуются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии мочевого катетера - появление мочи темно - вишневого или черного цвета. 

Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых  эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояния пациента перед гемотрансфузией. 

Лечение: прекратить переливание крови, эритроцитной массы, вызвавшей гемолиз; в комплексе  лечебных мероприятий одновременно с выведением из шока показано проведение массивного (около 2-2,5 л) плазмафереза с целью удаления свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена, с замещением удаленных объемов соответствующим количеством свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями; для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона необходимо поддерживать диурез больного не менее 75-100 мл/час с помощью 20% раствора маннитола (15-50 г) и фуросемида (100 мг однократно, до 1000 в сутки) коррекцию КЩС крови 4% раствором бикарбоната натрия; с целью поддержания объема циркулирующей крови и стабилизации АД применяются реологические растворы (реополиглюкин, альбумин); при необходимости коррекции глубокой (не менее 60 г/л) анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов; десенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты, кортикостероиды, сердечно - сосудистые средства. Объем трансфузионно - инфузионной терапии должен быть адекватен диурезу. Контролем является нормальный уровень центрального венозного давления (ЦВД). Доза вводимых кортикостероидов корректируется в зависимости от стабильности гемодинамики, но не должна быть менее 30 мг на 10 кг массы тела в сутки.