Переливание крови и ее компонентов

7. Метод и  результат пробы на совместимость  по резус - фактору. 

Соответствующую запись врач производит в истории  болезни и после переливания компонентов крови. 
 
 

VI. ПЕРЕЛИВАНИЕ  КОМПОНЕНТОВ КРОВИ 
 
 

В лечебной практике наиболее широкое распространение  имеют переливания эритроцитной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов. 
 
 

VI.1. Переливание  эритроцитной массы 
 
 

Эритроцитная  масса (ЭМ) - основной компонент крови, который по своему составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности  при анемических состояниях превосходит  переливание цельной крови. В  меньшем объеме ЭМ содержится то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител, чем в цельной крови. Трансфузии ЭМ занимают ведущее место в гемотерапии, направленной на восполнение дефицита красных клеток при анемических состояниях. Основным показанием к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и, вследствие этого, - кислородной емкости крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери или неадекватного эритропоэза при гемолизе, сужения плацдарма кроветворения при различных гематологических и онкологических заболеваниях, цитостатической и лучевой терапии. 

Трансфузии эритроцитной массы показаны при анемических  состояниях различного генеза: 

- острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желудочно - кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях, в родах и т.д.); 

- тяжелые формы  железодефицитных анемий, особенно  у пожилых лиц, при наличии  выраженных изменений гемодинамики, а также в порядке подготовки к срочным хирургическим вмешательствам с предполагаемой большой кровопотерей или в порядке подготовки к родам; 

- анемии, сопровождающие  хронические заболевания желудочно  - кишечного тракта и других  органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.; 

- анемии, сопровождающие  депрессию эритропоэза (острые  и хронические лейкозы, апластический  синдром, миеломная болезнь и  др.). 

Поскольку адаптация  и снижение числа эритроцитов  и гемоглобина в крови широко варьирует у разных больных (лица пожилого возраста хуже переносят анемический синдром, молодые, особенно женщины, - лучше), а переливание эритроцитов относится к далеко небезразличной операции, при назначении трансфузий наряду со степенью анемизации следует ориентироваться не только на показатели красной крови (число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит), а на появление циркуляторных нарушений, как на важнейший критерий, делающий показанным переливание эритроцитной массы. При острой кровопотере, даже массивной, сам по себе уровень гемоглобина (гематокрита) не является основанием для решения вопроса о назначении трансфузии, т.к. он может в течение суток оставаться на удовлетворительных цифрах при крайне опасном снижении объема циркулирующей крови. Однако появление одышки, сердцебиения на фоне бледности кожи и слизистых является серьезным основанием для переливания. С другой стороны, при хронических кровопотерях и недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение гемоглобина ниже 80 г/литр, гематокрита - ниже 0,25 является основанием к трансфузии эритроцитов, но всегда строго индивидуально. 

Эритроцитную  массу получают из консервированной крови путем отделения плазмы. По внешнему виду ЭМ отличается от донорской  крови меньшим объемом плазмы над слоем осевших клеток, показателем гемотокрита. По клеточному составу она содержит в основном эритроциты и лишь незначительное количество тромбоцитов и лейкоцитов, что обусловливает ее меньшую реактогенность. В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов, в зависимости от метода заготовки и показаний к гемотерапии: 1) эритроцитная масса (нативная) с гематокритом 0,65-0,8; 2) эритроцитная взвесь - эритроцитная масса в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения); 3) эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; 4) эритроцитная масса размороженная и отмытая. 

ЭМ может применяться  в комплексе с плазмозаменителями и препаратами плазмы. Ее сочетание с плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой более эффективно, чем применение цельной крови, поскольку в ЭМ снижено содержание цитрата, аммиака, внеклеточного калия, а также микроагрегатов из разрушенных клеток и денатурированных белков плазмы, что особенно важно для профилактики "синдрома массивных трансфузий". 

ЭМ хранится при температуре +4 град. С. Сроки  хранения определяются составом консервирующего  раствора для крови или ресуспендирующего  раствора для ЭМ: ЭМ, полученную из крови, консервированной на растворе Глюгицир или Цитроглюкофосфат хранят до 21 дня; из крови, заготовленной на растворе Циглюфад - до 35 дней; ЭМ, ресуспендированную в растворе Эритронаф, хранят до 35 дней. В процессе хранения ЭМ происходит обратимая потеря эритроцитами функции переноса и отдачи кислорода тканям организма. Частично утерянные в процессе хранения функции эритроцитов восстанавливаются в течение 12-24 часов циркуляции их в организме реципиента. Из этого следует практический вывод - для купирования массивной острой постгеморрагической анемии с выраженными проявлениями гипоксии, при которой необходимо срочное восполнение кислородной емкости крови, следует использовать ЭМ преимущественно малых сроков хранения, а при умеренной кровопотере, хронической анемии возможно применение ЭМ более длительных сроков хранения. 

При наличии  выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания  ЭМ нет. Относительными противопоказаниями являются: острый и подострый септический  эндокардит, прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита, хроническая почечная, хроническая и острая печеночная недостаточность, декомпенсация кровообращения, пороки сердца в стадии декомпенсации, миокардит и миокардиосклерозы с нарушением общего кровообращения II-III степени, гипертоническая болезнь III стадии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, выраженный общий амилоидоз, остро текущий и диссеминированный туберкулез, острый ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При наличии жизненных показаний, эти заболевания и патологические состояния не относятся к противопоказаниям. С осторожностью следует применять трансфузии ЭМ при тромбофилических и тромбоэмболических состояниях, острой почечной и печеночной недостаточности, когда целесообразнее переливать отмытые эритроциты. 

С целью уменьшения вязкости ЭМ в показанных случаях (больные  с реологическими и микроциркуляторными  нарушениями) непосредственно перед трансфузией в каждую дозу ЭМ добавляют 50-100 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия. 

Отмытые эритроциты (ОЭ) получают из цельной крови (после  удаления плазмы), ЭМ или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Отмытые эритроциты представляют собой ареахтогенную трансфузионную среду и показаны больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. В связи с отсутствием в ОЭ стабилизаторов крови и продуктов метаболизма клеточных компонентов, оказывающих токсическое действие, их трансфузии показаны в терапии глубоких анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью и при "синдроме массивных трансфузий". Преимуществом применения ОЭ является также меньший риск заражения вирусным гепатитом. 

Срок хранения ОЭ при температуре +4 град. С - 24 часа с момента их заготовки. 
 
 

VI.2. Переливание  тромбоцитной массы 
 

    Современная  заместительная    терапия    тромбоцитопенического

геморрагического  синдрома амегакариоцитарной этиологии  невозможна

без переливания  донорских тромбоцитов,  полученных, как правило, в

терапевтической дозе от одного донора. Минимальная  терапевтическая

доза, необходимая  для прекращения спонтанных тромбоцитопенических

геморрагий или  для  предупреждения  их  развития  при  оперативных

вмешательствах, в  том  числе  полостных,  выполняемых  у больных с

                      9

глубокой (менее  40x10  /л)  амегакариоцитарной   тромбоцитопенией

                     11

составляет 2,8-3,0x10   тромбоцитов. 

Общими принципами назначения переливаний тромбоцитной массы (ТМ) являются проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные: 

а) недостаточным  образованием тромбоцитов - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, апластическая анемия, депрессии костномозгового кроветворения в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь); 

б) повышенным потреблением тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции); 

в) повышенным потреблением тромбоцитов (диссеминированного внутрисосудистого  свертывания в фазе глюкоагуляции); 

г) функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные  тромбоцитопатии - синдром Бернара - Сулье, Вискотт - Олдрича, тромбоцитастения Гланцмана, анемия Фанкони). 

Конкретные показания  к переливанию ТМ устанавливаются  лечащим врачом на основании динамики клинической картины, анализа причин тромбоцитопении и степени ее выраженности. 

При отсутствии кровоточивости или кровотечений, цитостатической  терапии, в случаях, когда у больных  не предполагается каких - либо плановых оперативных вмешательств, сам по себе низкий уровень тромбоцитов (20*10 (в степени 9)/л и менее) не является показанием к назначению переливаний тромбоцитной массы.

                               9

    На  фоне  глубокой  (5-15x10  /л)  тромбоцитопении   абсолютными

показаниями  к  трансфузии  ТМ  является  возникновение геморрагий

(петехии,  экхимозы) на  коже  лица,  верхней  половины  туловища,

локальных кровотечений  (желудочно - кишечный тракт,  нос,  матка,

мочевой пузырь).  Показанием к экстренному переливанию  ТМ  служит

появление  геморрагий  на  глазном  дне,  указывающее  на опасность

развития церебральных кровотечений  (при  тяжелой  тромбоцитопении

целесообразно систематическое исследование глазного дна). 

Переливание ТМ не показано при иммунных (тромбоцитолитических) тромбоцитопениях (повышенное разрушение тромбоцитов). Поэтому в тех случаях, когда наблюдается только тромбоцитопения без анемии и лейкопении, необходимо исследование костного мозга. Нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге говорит в пользу тромбоцитолитической природы тромбоцитопении. Таким больным необходима терапия стероидными гормонами, но не переливание тромбоцитов. 

Эффективность трансфузий тромбоцитов во многом определяется количеством перелитых клеток, их функциональной полноценностью и приживаемостью, методами их выделения и хранения, а также состоянием реципиента. Важнейшим показателем лечебной эффективности переливания ТМ, наряду с клиническими данными о прекращении спонтанной кровоточивости или кровотечений, является повышение числа тромбоцитов в 1 мкл через 1 час и 18-24 часа после трансфузии.

    Для  обеспечения  гемостатического  эффекта число тромбоцитов у

больного с  тромбоцитопенической кровоточивостью  в  1-й  час  после

                                                        9

трансфузии ТМ  должно  бы  быть  увеличено  до  50-60x10  /л,  что

                                    11

достигается переливанием  0,5-0,7x10   тромбоцитов на каждые 10 кг

                   11

веса или 2,0-2,5x10   на 1 кв. м поверхности тела. 

Получаемая по заявке лечащего врача из отделения  переливания крови или со станции  переливания крови ТМ должна иметь такую же маркировку, как и другие трансфузионные среды (цельная кровь, эритроцитная масса). Кроме этого, в паспортной части должно быть указано количество тромбоцитов в данном контейнере, подсчитанное после окончания их получения. Подбор пары "донор - реципиент" осуществляется по системе АВО и резус. Непосредственно перед переливанием тромбоцитов врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп крови донора и реципиента по системе АВО и резус. Биологическая проба не проводится. 

При многократных переливаниях ТМ у некоторых больных  может возникнуть проблема рефрактерности к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная с развитием у них  состояния аллоиммунизации. 

Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами донора(ов), характеризуется появлением антитромбоцитарных и анти-HIA антител. В этих случаях после переливания наблюдаются температурные реакции, отсутствие должного прироста тромбоцитов и гемостатического эффекта. Для снятия сенсибилизации и получения лечебного эффекта от трансфузий ТМ может быть применен лечебный плазмаферез и подбор пары "донор - реципиент" с учетом антигенов системы HIA. 

В ТМ не исключено  наличие примеси иммунокомпетентных и иммуноагрессивных Т- и В-лимфоцитов, поэтому для профилактики РТПХ (реакции "трансплантат против хозяина") у больных с иммунодефицитом при трансплантации костного мозга обязательно облучение ТМ в дозе 15 гней (1500 рад). При иммунодефиците, обусловленном цитостатической или лучевой терапией, при наличии соответствующих условий облучение желательно.