Переливание крови и ее компонентов

При применении переливаний ТМ в обычной (неосложненной) практике рекомендуется следующая  тактика: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, нуждающиеся  в долгосрочной поддерживающей терапии, получают переливания тромбоцитов, одноименных по группам крови АВО и резус - фактору. В случае проявления клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии осуществляются путем специального подбора совместимых тромбоцитов по антигенам системы HIA, при этом в качестве доноров рекомендуется использовать близких (кровных) родственников больного. 
 
 

VI.3. Переливание  лейкоцитной массы 
 
 

Появление в  современной трансфузиологической службе специальных сепараторов  клеток крови дало возможность получать терапевтически эффективное количество лейкоцитов от одного донора (из них не менее 50% гранулоцитов) для переливания больным с целью возмещения у них дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

    Глубина  и  длительность   гранулоцитопении   имеют   важнейшее

значение для  возникновения  и  развития  инфекционных осложнений,

некротической энтеропатии,  септицемии.  Переливание   лейкоцитной

массы (ЛМ)  в  терапевтически эффективных дозах  позволяет избежать

или уменьшить  интенсивность инфекционных осложнений  в  период  до

восстановления  собственного     костномозгового     кроветворения.

Профилактическое  применение ЛМ целесообразно в  период  проведения

интенсивной цитостатической  терапии при гемобластозах. Конкретными

показаниями к  назначению переливаний ЛМ служит отсутствие  эффекта

интенсивной антибактериальной   терапии  инфекционного  осложнения

(сепсис, пневмония,  некротическая  энтеропатия   и  др.)  на  фоне

миелотоксического агранулоцитоза   (уровень   гранулоцитов   менее

       9

0,75x10 /л).

    Терапевтически  эффективной   дозой    считается    переливание

        9

10-15x10  лейкоцитов,  содержащих не  менее  50%  гранулоцитов,  и

полученных  от  одного донора.  Оптимальный  метод получения такого

количества  лейкоцитов  -  с  помощью  сепаратора  клеток   крови.

Несколько  меньшее  количество  лейкоцитов  может  быть получено с

помощью рефрижераторной  центрифуги  и  пластикатных  контейнеров.

Другие   методы   получения  лейкоцитов  не  позволяют  переливать

терапевтически  эффективные количества клеток. 

Также, как и  ТМ, ЛМ перед переливанием у больных  с тяжелой иммунодепрессией, при  трансплантации костного мозга желательно подвергнуть предварительному облучению  в дозе 15 грей (1500 рад). 

Подбор пары "донор - реципиент" осуществляется по системе АВО, резус. Резко повышает эффективность заместительной терапии  лейкоцитами подбор их по гистолейкоцитарным антигенам. 

Как профилактическое, так и лечебное применение переливаний  ЛМ эффективно при частоте трансфузий не менее трех раз в неделю. 

Переливание ЛМ не показано при иммунной этиологии  агранулоцитоза. Требования к маркировке контейнера с лейкоцитами те же, что и для ТМ - обязательно указание на количество лейкоцитов в контейнере и % гранулоцитов. Непосредственно перед переливанием врач, производящий его, сверяет маркировку контейнера с ЛМ с паспортными данными реципиента, биологическая проба не проводится. 
 
 

VI.4. Переливание  плазмы 
 
 

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой  входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ферменты, витамины, гормоны и др. Наиболее эффективно применение плазмы свежезамороженной (ПСЗ) ввиду практически полной сохранности биологических функций. Другие виды плазмы - нативная (жидкая), лиофилизированная (сухая), антигемофильная - в значительной мере теряют лечебные свойства в процессе их изготовления и клиническое их использование мало эффективно и должно быть ограничено. Кроме того, наличие нескольких лекарственных форм плазмы дезориентирует врача и снижает качество лечения. 

ПСЗ получают методом  плазмафереза или центрифугированием цельной крови не позже 0,1-1 час  с момента взятия ее от донора. Плазму немедленно замораживают и хранят при  температуре -20 град. С. При такой температуре ПСЗ может храниться до одного года. В течение этого времени в ней сохраняются лабильные факторы системы гемостаза. Непосредственно перед переливанием ПСЗ оттаивают в воде при температуре +37 - +38 град.С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует переливанию через стандартные пластикатные системы, имеющие фильтры. Появление значительной мутности, массивных сгустков, свидетельствует о недоброкачественности плазмы, и ее переливать нельзя. ПСЗ должна быть одной группы с больным по системе АВО. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы допускается переливание плазмы группы А(II) больному группы 0(I), плазмы группы В(III) - больному группы 0(I) и плазмы группы АВ (IV) - больному любой группы. При переливании ПСЗ проба на групповую совместимость не проводится. Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа. Повторное ее замораживание недопустимо. 

Возможность длительного  хранения ПСЗ позволяет накапливать  ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один больной". 

Показаниями к  переливанию ПСЗ является необходимость  коррекции объема циркулирующей  крови при массивных кровотечениях, нормализации гемодинамических показателей. При потере крови свыше 25% объема переливание ПСЗ следует также сочетать с переливанием эритроцитной массы (лучше - отмытых эритроцитов). 

Трансфузии ПСЗ  показаны: при ожоговой болезни во всех клинически фазах: гнойно - септических  процессах; массивных наружных и  внутренних кровотечениях, особенно в акушерской практике; при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII и XII факторов свертывания крови; при гемофилии А и В при острых кровотечениях и кровоизлияниях любой локализации (доза не менее 300 мл 3-4 раза в сутки с интервалом 6-8 часов до полной остановки кровотечения); при тромботических процессах на фоне гепаринотерапии, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При нарушениях микроциркуляции ПСЗ переливают с реологически активными препаратами (реополиглюкин и др.). 

ПСЗ переливают внутривенно, в зависимости от состояния больного капельно или струйно, при выраженном ДВС-синдроме - преимущественно струйно. 

Запрещается переливание  ПСЗ нескольким больным из одного пластикатного контейнера или бутылки, нельзя оставлять плазму для последующих переливаний после разгерметизации контейнера или флакона. 

Переливание ПСЗ  противопоказано больным, сенсибилизированным  к парентеральному введению белка. Для профилактики реакций следует  проводить биологическую пробу, как и при переливании цельной крови. 
 
 

VII. ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ  КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 
 
 

Показания к  назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и  выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических  и лабораторных данных. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение врача о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции. Частные вопросы применения различных методов гемотрансфузий изложены в соответствующих методических рекомендациях. 
 
 

VII.1. Непрямое  переливание крови и ее компонентов 
 
 

Наиболее распространенным методом переливания цельной  крови, ее компонентов - эритроцитной массы, тромбоцитной массы, лейкоцитной массы, свежезамороженной плазмы является внутривенное введение с помощью  системы одноразового пользования с фильтром, к которой непосредственно подсоединяется бутылка или полимерный контейнер с трансфузионной средой. 

В лечебной практике при показаниях используются также  и другие пути введения крови и  эритроцитной массы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный. Внутривенный путь введения, особенно при использовании центральных вен и их катетеризации, позволяет достигать различных скоростей переливания (капельное, струйное), варьируя объем и темп переливания в зависимости от динамики клинической картины. 

Техника заполнения одноразовой системы для внутривенного  введения изложена в инструкции завода - изготовителя. 

Особенностью  переливания донорских тромбоцитов  и лейкоцитов является достаточно быстрый  темп их введения - в течение 30-40 мин. со скоростью 50-60 кап. в мин. 

В терапии ДВС-синдрома принципиальное значение придается  быстрому под контролем показателей  гемодинамики и ЦВД в течение  не более 30 мин. переливанию больших (до 1 л) объемов свежезамороженной  плазмы. 
 
 

VII.2. Прямое переливание крови 
 
 

Метод переливания  крови непосредственно от донора больному без стадии стабилизации или  консервации крови называется прямым методом переливания. Таким методом  можно перелить только цельную кровь. Путь введения - только внутривенный. Технология применения этого метода не предусматривает использования фильтров во время переливания, что существенно повышает риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. 

Данное обстоятельство, с учетом выявленных недостатков  переливания цельной крови и  преимуществ использования компонентов  крови, делает необходимым строго ограничить показания к прямому методу переливания  крови, рассматривая его, как вынужденное лечебное мероприятие в экстремальной ситуации при развитии внезапной массивной кровопотери и отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата. Как правило, вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной "теплой" крови. 
 
 

VII.3. Обменное  переливание крови 
 
 

Обменные переливания  крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.). 

Действие этой операции состоит в сочетании  заместительного и дезинтоксикационного эффекта. 

Обменное переливание  крови с успехом заменено выполнением  интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой. 
 
 
 
 
 
 
 

VII.4. Аутогемотрансфузия 
 
 

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной  крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях. 

Для аутотрансфузий можно использовать ступенчато - поэтапный  метод накопления значительных (800 мл и более) объемов крови. Путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови удается получить большие количества свежезаготовленной консервированной крови. Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также позволяет накапливать их для проведения оперативных вмешательств. 

Преимущества  метода аутогемотрансфузий перед переливанием донорской крови следующие: исключается  опасность осложнений, связанных  с несовместимостью, с переносом  инфекционных и вирусных заболеваний (гепатит, СПИД и др.), с риском аллоиммунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного. 

Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей при наличии у них нарушений функций печени и почек, существенно повышающих риск возможных посттрансфузионных осложнений при переливании донорской крови или эритроцитов. В последнее время аутогемотрансфузии стали шире применяться и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности в результате возникающей после эксфузии крови гемодилюции.