Отчет по практике в ОБК «Кузбасс»

Мониторинг позволяет  увидеть «узкие» места в оказании медицинской помощи, т.к. его составной  частью является экспертиза использования  ресурсов: обоснованность госпитализации, адекватность пребывания на этапах медицинской  помощи, длительность лечения, качество оказания медицинской помощи.

При проведении мониторинга  выявляются основные недостатки планирования в здравоохранении:

• При планировании объемов медицинской помощи искусственно сокращается поток пациентов в областные ЛПУ, межтерриториальные центры. Этим ограничивается доступность медицинской помощи, что порождает жалобы населения;
• Объемные показатели в некоторых медицинских учреждениях планируются без учета уровня и структуры заболеваемости на территории, что приводит к неэффективной работе коек по одним профилям и росте очередности по другим, где имеется недостаток коечного фонда;
• Не учитывается сезонный рост заболеваемости и другие факторы, влияющие на потребление медицинской помощи и др.

Результаты мониторинга  оформляются филиалами СМО в  виде акта, в котором перечисляются  выявленные дефекты и содержатся предложения по корректировке всех объемных показателей плана-задания, перераспределению потоков больных  и финансовых средств.

Проведенный мониторинг выполнения муниципального заказа выявляет ряд  проблем, связанных с подходами  к планированию и организации  медицинской помощи в ЛПУ. Результаты деятельности стратегического центра используются на стадии формирования муниципального заказа на следующий  период.

В Кемеровской области  механизмы взаимодействия между  субъектами ОМС отработаны за 16 лет  практической работы в системе обязательного  медицинского страхования. Но и на тех  территориях, где СМО «Сибирь» работает недавно, есть хорошие примеры эффективного сотрудничества с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, органами управления здравоохранения.

В филиале компании организован  консультативный центр, целью которого является информирование населения, застрахованного  в СМО «Сибирь»: разъяснение гражданам  прав и обязанностей в системе  ОМС и по добровольному медицинскому страхованию. Активно работают отделы защиты прав застрахованных граждан. Сегодня  филиал СМО «Сибирь» в Краснодарском  крае знают: за 9 месяцев 2007 года к нам  обратилось более 15 000 человек.

Неформальный подход к  выполнению своих функций у врачей-экспертов  филиала компании. Для проведения экспертизы качества медицинской помощи определены следующие параметры: результативность, эффективность, доступность и удовлетворенность  медицинской помощью. Оценка не самоцель, а повод для обсуждения со специалистами  ЛПУ и органами управления здравоохранением проблем качества оказания медицинской  помощи.

Необходимо отметить, что  выполнение функций филиалом компании в полном объёме стало возможно только благодаря активной позиции в  этих вопросах Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация  «Сибирь» - ровесница системы медицинского страхования в России. За 17 лет  компания накопила уникальный опыт работы с социально-незащищенными гражданами, властными структурами, крупным  и малым бизнесом.

СМО «Сибирь» успешно осваивает  направления, которые только предлагаются законопроектами РФ, - повышение  эффективности здравоохранения  через взаимодействие администрации, территориального фонда, страховых  компаний, медицинских учреждений.

Миссия СМО «Сибирь»:

1. Оперативно организовать своевременную и качественную медицинскую помощь, защищать права и интересы застрахованных в нашей компании граждан.
2. Применяя передовые технологии, используя современные принципы организации работы, мы будем добиваться высшей оценки деятельности компании, и заботиться о здоровье жителей тех регионов, где работают наши филиалы. [2]

Стратегия:

- Внедрение технологий нацеленных на организацию оказания профессиональной современной медицинской помощи позволяет нам сохранить здоровье наших застрахованных;

- Являясь честной и прозрачной компанией, СМО «Сибирь» заботится о соблюдении прав застрахованных, предоставлении достоверной информации о своей деятельности деловому сообществу

- Ориентированы на принцип четкости и стабильности, добиваемся максимального эффекта от своей работы. [1]

Филиальная сеть организации  включает 16 филиалов и 3 представительства:

 

Анжеро - Судженский филиал	652470, г. Анжеро - Судженск,ул. Ленина, 18а - 405, т. 2-21-02
Беловский филиал	652650, г. Белово, ул. Пролетарская,3, т. 2-12-75
Березовский филиал	652420, г. Березовский, пр. Шахтеров, 12 - 93, т. 3-47-36
Гурьевский филиал	652771, г. Салаир, ул. Коммунистическая, 27а - 80, т. 4-42-43
Филиал гг. Калтана и  Осинники	652740, г. Калтан, ул. Мира, 37, т. 3-06-60
Киселевский филиал	652700, г. Киселевск, пер.  Транспортный, 4 - 18, т. 6-47-14
Ленинск - Кузнецкий филиал	652500, г. Ленинск - Кузнецкий,  ул. Земцова, 9, т. 3-42-53
Междуреченский филиал	652870, г. Междуреченск, ул. Юности, 10, т. 2-89-09
Новокузнецкий филиал	654041, г. Новокузнецк, ул. им. Кузнецова, 31, т. 78-71-91
Прокопьевский филиал	653039, г. Прокопьевск, ул. Подольская, 17, т. 3-30-54
Тисульский филиал	652210, п. Тисуль, ул. Октябрьская, 20, т. 2-35-01
Топкинский филиал	652300, г. Топки, ул. Луначарского, 9 - 81, т. 2-39-87
Тяжинский филиал	650240, п. Тяжин, ул. Октябрьская, 2, т. 2-52-56
Чебулинский филиал	652160, п. В. Чебула, ул. Советская, 42, т. 2-17-61
Яйский филиал	652100, п. Яя, ул. Анжерская, 8 - 14, т. 2-21-34
Яшкинский филиал	652010, п. Яшкино, ул. Шиферная, 28 - 43, т. 2-16-45
Представительство Промышленновского  района	652380, п. Промышленная, ул. Механическая, 4, т. 6-17-73
Представительство Крапивинского  района	652449, п. Зеленогорский, 12 - 51, т. 2-32-36

 

Деятельность ОБК "Кузбасс", как государственной структуры, страхующей до 70 % социально незащищенного  населения области, осуществляется на основе государственной политики реформирования здравоохранения. 
        Главной целью является улучшение здоровья населения на основе обеспечения реальной доступности медицинской помощи для широких слоев населения путем создания экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, гарантированного объема и качества вне зависимости от социального статуса граждан, уровня их доходов и места жительства, на основе профилактической направленности и эффективного использования финансовых ресурсов. [3]

 

3. Направление деятельности

 

СМО «Сибирь» осуществляет страховую деятельность по обязательному и добровольному медицинскому страхованию в Сибирском федеральном округе и Краснодарском крае. Защиту своего здоровья Нам доверяют более 5 млн. человек в России

 

3.1 Обязательное медицинское страхование

 

Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности  на получение медицинской помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования.

В июне 1991 г. Верховный Совет  РСФСР принял Закон "О медицинском  страховании граждан РСФСР". Он явился исходным пунктом поэтапного перехода к системе обязательного  медицинского страхования, призванной укрепить финансовую базу здравоохранения, повысить роль экономических регуляторов  деятельности медицинских учреждений.

  Принципы ОМС:

• Всеобщий и обязательный характер;
• Государственный характер гарантий бесплатной медицинской помощи;
• Общественная солидарность и социальная справедливость. 

Система обязательного медицинского страхования строится на принципе "общественной солидарности", когда богатый  платит за бедного, здоровый - за больного, она основана на стабильном источнике  финансирования здравоохранения посредством  целевого взноса. В этой системе  оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным  контролем за целевым использованием средств, что приведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов. [1]

 

3.2  Защита прав застрахованных граждан

 

В законе «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» чётко определено, что  страховая компания обязана защищать интересы застрахованных. В лице страховщиков население получило независимого защитника  своих прав в области здравоохранения, так как до введения обязательного  медицинского страхования граждане имели возможность обращаться со своими проблемами, прежде всего, в  органы управления здравоохранения, которые  далеко не всегда занимали объективную  позицию при рассмотрении обращений  граждан.

Механизм защиты прав граждан  в системе обязательного медицинского страхования регламентируется, с  одной стороны, договорами со страхователями, согласно которым страховщик несёт  правовую и материальную ответственность  перед застрахованными за некачественное оказание медицинской помощи, с другой стороны, договорами с медицинскими учреждениями «На предоставление медицинских  услуг в системе ОМС», по которым  лечебные учреждения несут перед  страховщиком ответственность за объём, качество и условия предоставляемых  медицинских услуг, а также за отказ в оказании помощи застрахованной стороне.

Права застрахованных относятся  к категории специфических и  являются производными от общих, гражданских, политических, экономических и социальных прав человека, реализуемых при получении  медицинской помощи в системе  обязательного медицинского страхования.

Защита прав граждан в  системе обязательного медицинского страхования предусматривает обеспечение, установленного законодательством  РФ порядка, реализующего права застрахованных при получении медицинской и  лекарственной помощи.

Обеспечение и защита прав клиентов является первостепенной задачей. К СМО «Сибирь» можно обратиться по вопросам:

• Некачественно оказанной медицинской помощи.
• Медицинского обслуживания, лекарственного обеспечения
• Платности медицинских услуг

 

 

   3.3 Добровольное медицинское страхование

 

 

 Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным, по различным программам, включающих в себя амбулаторно-поликлиническую, стационарную, профилактическую, стоматологическую помощь, а также реабилитационно-восстановительное,  в том числе санаторно-курортное лечение.

Объем медицинской помощи оговаривается в программе ДМС, которая является приложением к  договору добровольного медицинского страхования. Объем  медицинской помощи зависит от набора конкретных медицинских услуг в программе ДМС и категории ЛПУ, участвующих в реализации программы в соответствии с перечнем лечебно-профилактических учреждений, являющимся приложением к договору ДМС.

Для реализации программ добровольного  медицинского страхования ОАО СМО  «Сибирь» имеет заключенные договоры на предоставление медицинских услуг  со всеми лечебно-профилактическими  учреждениями Кемеровской области, Краснодарского края, Алтайского края, республики Хакассия; при необходимости  организуется медицинская помощь в  рамках программ  ДМС в лечебно-профилактических учреждениях других краев и областей.         

 Договор ДМС может быть оплачен как работодателем, так и самим работниками из личных средств; в договор страхования также возможно включение членов  семей работника.

• Санаторно-курортное лечение в лучших здравницах России
• Современные медицинские технологии диагностики и лечения
• Никаких дополнительных платежей в поликлинике или стационаре.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программами обязательного медицинского страхования. [4]

 

4. Показатели СМО «Сибирь»

Диаграмма 1

Анализ диаграммы 1 показывает динамику изменений статистической численности населения в период 2004-2008гг. Из диаграммы видно, что число застрахованных Кемеровской области с каждым годом снижается, а застрахованные СМО «Сибирь» наибольший показатель был в 2006г.

Диаграмма 2

 

Анализ диаграммы 2 показывает, что наибольшая доля населения застраховано в СМО «Сибирь».

 

Диаграмма 3

На основании диаграммы 3 видно, что  с каждым годом происходит увеличение договором ОМС и численности  застрахованных СМО «Сибирь».

 

 

 

 

Диаграмма 4

Диаграмма 5

Анализируя все диаграммы  видно, что страховая медицинская организация «Сибирь» - ЛИДЕР медицинского страхования.

Заключение

 

 

В ходе написания работы были изложены план учебно-ознакомительной  практики, а также история создания ОБК «Кузбасс», ее структура и  деятельность, проведен анализ некоторых  показателей СМО «Сибирь» за 2004-2008 гг.

ОБК «Кузбасс» была создана  в 1991г. В 2006г. областная больничная касса  «Кузбасс» была переименована в  ОАО СМО «Сибирь».