Отчет по практике в ОБК «Кузбасс»

 

 

 

ОТЧЕТ

ПО УЧЕБНО-ОЗНАКОМИТЕЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ

 

«ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ ОБК «КУЗБАСС», СТРУКТУРА, ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

 

Введение                                                                                                              3

1. История создания ОБК «Кузбасс»                                                          5
2. Деятельность СМО «Сибирь»                                                                 6
3. Направление деятельности                                                                     15
1. Обязательное медицинское страхование                                               15
2. Защита прав граждан                                                                             16
3. Добровольное медицинское страхование                                             17
4. Показатели СМО «Сибирь»                                                                 18

Заключение                                                                                                       21

Список использованных источников                                                             22

 

 

 

1. История создания ОБК «Кузбасс»

 

1991 год. 13 декабря – распоряжение Администрации Кемеровской области о создании некоммерческой страховой медицинской организации «Областная больничная касса «Кузбасс». 24 декабря – страховая медицинская организация зарегистрирована исполнительным комитетом Совета народных депутатов центрального района города Кемерово.

1992 год. Июнь – создана медицинская служба для организации медицинской помощи и осуществления контроля качества оказания медицинской помощи. 1 июля – заключен первый договор обязательного медицинского страхования. 15 декабря – получена временная лицензия на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

1993 год. Декабрь – создана служба защиты прав застрахованных – впервые в практике страховых медицинских организаций Российской Федерации.

1994 год. 26 сентября – получена постоянная лицензия № 116 М Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью на проведение обязательного медицинского страхования.

1995 – 1996 годы. 20 июня – получена постоянная лицензия № 4411 Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью на право проведения страховой деятельности по добровольному медицинскому страхованию.

1997 год. Начало практической работы по управлению ресурсами на основе регулирования медицинской помощи и потоков пациентов в лечебные учреждения.

2000 год. Октябрь – разработана и внедрена технология оценки использования лекарственных средств в ЛПУ на основе ABC и VEN анализа.

2001 год. Участие в рабочих группах проекта «ТАСИС»: «Эффективные методы урегулирования убытков», «Организационные аспекты деятельности страховой компании и информационные технологии», «Методы внутрифирменного обучения».

2006 год. 18 февраля – реорганизация государственного предприятия в открытое акционерное общество. Апрель приобретение контрольного пакета акций холдинговой компанией «Макслевел». 21 марта – решением общего собрания акционеров открытое акционерное общество страховая медицинская организация «Областная больничная касса «Кузбасс» переименовано в открытое акционерное общество «Страховая медицинская организация «Сибирь»». ОАО СМО «Сибирь» - правопреемник ОАО СМО ОБК «Кузбасс». Май – выход на страховой рынок Сибирского федерального округа, открытие филиалов компании за пределами Кузбасса (г. Абакан и г. Барнаул). Декабрь – 15 лет компании ОАО СМО «Сибирь». 
13 декабря – СМО «Сибирь» выиграла конкурс на обязательное медицинское страхование неработающего населения Краснодарского края.

2007 год. 1 января – открытие Краснодарского филиала страховой медицинской организации «Сибирь». Участие кампании в выставках-ярмарках, таких как «Медитекс» (Кемерово), «Лучшие товары и услуги Хакасии (Абакан), «Кузбасский бизнес-форум «Предпринимательство» (Кемерово), «Медима. Фармима» (Краснодар). Сентябрь – СМО «Сибирь» становится координатором губернаторской программы добровольного медицинского страхования. [1]

 

2. Деятельность СМО «Сибирь»

 

О роли страховых компаний в системе обязательного медицинского страхования постоянно идут дискуссии. В период внедрения системы ОМС  на первый план в работе страховых  организаций выдвигались функции  контроля качества и защиты прав застрахованных. Сегодня в нашей стране практически  все страховые компании так и  продолжают работать.

Система ОМС Кемеровской  области нацеливает страховые компании на работу именно в этом направлении  – эффективной считается та компания, которая не просто передает деньги в лечебно-профилактическое учреждение, а управляет потреблением медицинской  помощи и финансовыми потоками.

В настоящее время в  здравоохранении Кемеровской области  сделан акцент на сбалансированность финансовых ресурсов и объёмов предоставляемой  медицинской помощи, достижение высокой  эффективности использования ресурсов за счёт оптимизации структуры, объёмов  и технологий медицинской помощи. Усилена роль планового начала в  формировании системы оказания медицинской  помощи. Созданы механизмы и стимулы  для конкуренции среди медицинских  учреждений за эффективное использование  финансовых средств, выполнение согласованных  планов-заданий, повышение качества оказания медицинской помощи. И соответственно – расширены функция страховщиков.

Для выполнения поставленных задач специалисты страховой  медицинской организации СМО  «Сибирь» развивают службы управления ресурсами, которые планируют потоки пациентов и финансовых средств, санкционируют получение некоторых  видов помощи, ведут текущий и  ретроспективный анализ рациональности оказываемых услуг, инициируют и  поддерживают прогрессивные начинания  медиков.

Элементы управления ресурсами  СМО «Сибирь» (ранее - ОБК «Кузбасс») использовала ещё в самые тяжелые  для здравоохранения 1996-1998 годы, а  в октябре 2005 года в страховой  компании был создан «Стратегический  центр по управлению ресурсами».

Стратегическим центром  определены подходы к управлению ресурсами, что позволяет улучшить доступность всех видов медицинской  помощи. Выполнение задач, поставленных стратегическим центром, стало возможно благодаря наличию разветвленной  сети филиалов и представительств. Основные направления работы стратегического  центра:

• обеспечение максимальной эффективности использования ресурсов, направляемых на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в т.ч. лекарственной;
• регулирование потоков медицинской помощи, как на стадии планирования, так и при направлении на госпитализацию для оказания помощи на других территориях (межтерриториальные потоки);
• взаимодействие с органами управления здравоохранением и ТФ ОМС по вопросам организации обязательного медицинского страхования;
• организация мониторинга выполнения муниципального задания, целью которого является оптимизация расходов путем перераспределения объемов медицинской помощи, в том числе анализ использования квот на дорогостоящие исследования (компьютерная томография, магнито-резонансная томография) с учетом заявок территорий и фактической потребности в них.

Сотрудники центра следят, чтобы в каждом городе и районе при планировании были предусмотрены  все виды и объемы гарантированной  медицинской помощи, а главное  – возможность получения ее застрахованными  гражданами не только на территории проживания, но в ЛПУ других территорий и в  специализированных центрах.

Специалистами страховой  организации проводится глубокий анализ структуры оказания медицинской  помощи, заболеваемости по профилям, деятельности по стационарзамещающим технологиям  и определяется объем необходимой  медицинской помощи в целом по городу и по каждому ЛПУ. При этом объем госпитализации планируется  в зависимости от времени года, эпидемической ситуации и других факторов.

Каждой страховой медицинской  организации, занимающейся обязательным медицинским страхованием, в зависимости  от численности застрахованных определяется квота плановой госпитализации, высокотехнологичных методов лечения и дорогостоящих видов обследования.

Страховые медицинские организации, в свою очередь, рассчитывают квоту  для каждого амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому прикреплены  застрахованные граждане, с учетом их количества, половозрастного коэффициента и других обстоятельств.

СМО «Сибирь» использует все  пути совершенствования организации  медицинской помощи застрахованным, причем таким образом, чтобы обеспечить доступность лечения, обследования и не только в поликлинике, но и  в стационаре, особенно при оказании дорогостоящих видов медицинской  помощи. Мы пошли по пути создания специальных  отделов госпитализации, которые  функционируют только в сети СМО  «Сибирь».  
Для чего это нужно? Безусловно, для удобства наших клиентов при получении медицинской помощи, защиты их интересов, контроля выполнения гарантированных обязательств бесплатной медицинской помощи по видам и объемам, т.е. отдел госпитализации осуществляет квотирование плановой госпитализации, дорогостоящих высокотехнологичных методов обследования и лечения, санкционирование плановой госпитализации в стационары города с учетом показаний и желания пациентов.

На базе отдела создан диспетчерский  пункт для упорядочения потока на госпитализацию и рационального  использования коечного фонда путем  централизации информации о наличии  свободных мест в больницах города.

Врачи отдела плановой госпитализации помогают решить проблемы, возникающие  у застрахованных граждан: дать исчерпывающую  информацию о новых современных  методах лечения, о больницах  и отделениях, где они выполняются, режиме работы и т.д. А самое главное  – не надо ни врачу, ни пациенту тратить  время на поиски свободных мест в  больницах. Ежедневно информация о  наличии свободных мест в больницах  стекается в отдел, позвонив в  туда можно получить любую интересующую информацию. Можно выбрать любое медицинское учреждение, и мы организуем оказание медицинской помощи.

В штате стратегического  центра есть специалисты, которые отсутствуют  даже во многих ЛПУ – это клинический  фармаколог, контролирующий обоснованность, совместимость и эффективность  назначенных препаратов, и провизор, что позволяет контролировать качество используемых в лечении лекарственных  препаратов: наличие сертификатов, сроков годности, условий хранения. Таким образом страховая компания стремится защитить застрахованных от поддельных лекарств.

В повышении структурной  эффективности здравоохранения  огромную роль играет перемещение обоснованной части медицинских услуг на амбулаторный этап. Для решения этой задачи в  области активно развиваются  стационарозамещающие виды помощи. Развернуты койки дневного стационара в поликлиниках, заработали стационары на дому, улучшилось качество и условия оказания медицинской  помощи, доступность ее для пациентов.

В Положении о порядке  оплаты медицинских услуг в системе  ОМС заложен стимулирующий механизм для поликлиник - дополнительная оплата за выполнение показателей модели оценки эффективности работы ЛПУ.

Показатели модели ориентируют  врачей на сокращение случаев стационарного  лечения (показатель «уровень госпитализации»), долечивание пациентов после  интенсивного этапа лечения в  стационаре (показатель «количество  койко-дней на 1000 населения»), применение стационарозамещающих технологий (показатель «отношение количества пролеченных  в дневном стационаре к количеству пролеченных в стационаре»).

Для сокращения затрат на стационарное лечение своих пациентов поликлиника  имеет следующие основные пути: профилактика заболеваний, в т.ч. диспансерное наблюдение и предупредительное лечение  хронических больных, повышение собственной активности в лечении больных, в том числе лечение с использованием стационарозамещающих технологий.

Таким образом, стимулирование страховщиком поликлиники с использованием модели оценки эффективности способствует достижению целей, стоящих перед  здравоохранением.

С введением планирования деятельности ЛПУ под согласованные  объемы оказания медицинской помощи, т.е. формирования планов-заданий, возникла потребность в проведении мониторинга  их выполнения. Эта функция находится  под особым контролем стратегического  центра СМО «Сибирь».

Ежеквартально страховой  компанией проводится мониторинг выполнения муниципального заказа, целью которого является оптимизация расходов путем  перераспределения объемов медицинской  помощи.