Острый калькулезный холецистит

Билирубин связ.               -

Глюкоза   8.6ммоль/л   N = 3.5-5.5

АлАТ   27,1ед/л

АсАТ    34.5 ед/л    Nдо 31,0

Амилаза   137ед/л 

     РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

     Пневмотизация легочных полей одинакова на симметричных участках. Легочной рисунок не деформирован. Куполы диафрагмы расположены обычно, четкие. Синусы свободны.Тень сердца не расширена.. Аорта уплотнена.  
 

    ЭКГ

ритм  – синусовый

ЧСС – 75 уд/мин

QRS – 0,08’’

Интервалы R-R одинаковые по продолжительности, нормальное положение ЭОС. 

УЗИ органов брюшной полости

Печень  увеличена в размерах, паренхима  повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, признаков  портальной и билиарной гипертензии нет. Желчный пузырь не увеличен,стенка его утлощена, отечная,в полости конкременты до 12мм. Поджелудочная железа не увеличена,паренхима повышенной эхогенности. Полость сальниковой сумки не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

  

Клинический диагноз и его обоснование. 

Основное  заболевание: Острый калькулезный холецистит 

Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа,2ст., ст. компенсации,

хронический панкреатит, диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия хронический пиелонефрит, хронический цистит. 

Диагноз поставлен: 

    На  основании жалоб  больной: жалуется на сильную болезненность в верхней половине живота больше справа, тошноту, рвоту.  

Данных  анамнеза: Заболела 5.11.07 когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота,больше в правом подреберье,тошнота,рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было, то вызвала СМП и была госпитализирована в ГКБ №15. 

Данных  осмотра: Общее состояние больной: средней степени тяжести

Сознание: ясное.

Температура тела: 37,6⁰ С.

При пальпации  болезненность в эпигастрии  в  правом подреберье,в точке прекции желчного пузыря( т.Кера)

 Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Ортнера, Мэрфи  положительный 
 

Результатов лабораторных и инструментальных методов исследования:

    Клинический анализ крови.

Эритроциты  3.87*10¹² /l

Гемоглобин   115 г/л

Тромбоциты   282 *10⁹

Цветовой  показатель  0.89

Лейкоциты   14.8 *10⁹                      !

Палочкоядерные  15

Сегментоядерные  72

Эозинофилы   -

Базофилы   -

Лимфоциты   8

Моноциты   5

СОЭ    49мм/час                         !

    Биохимический анализ крови.

Белок общий   52,4г/л N= 66-87                    !

Мочевина   12.5ммоль/л N до  8.9

Креатинин   131.6мкмоль/л N до 97.0

Холестерин                     нет   N <5.2

Билирубин общ             25.4 ммоль/л   N до 19.0                  !

Билирубин связ.               нет

Глюкоза   8.6ммоль/л

АлАТ   27,1ед/л

АсАТ    34.5 ед/л    Nдо 31,0

Амилаза   137ед/л

УЗИ органов брюшной полости

Желчный пузырь не увеличен,стенка его утлощена, отечная,в  полости конкременты до 12мм.

План  лечения

Режим постельный(до купирования болей,затем палатный)

Диета № 9а диете значительно ограничивается энергетическая ценность за счет углеводов и жиров Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые - запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда Режим питания: 5-6 раз в день, небольшими порциями.

Холод на живот

ГНС

Спазмолитик (при  болях)

Анальгетик (при  болях)

Антибиотик 

Дневники:

     16.11.07 

     Жалобы  на боли в правом подреберье,тошноту. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны,  ЧСС 84в мин.,  АД 120/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно выступает из под реберной дуги. Стул не изменен,газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.

     Назначено:

     1.стол 9а

     2.режим  палатный

     3.холод  на живот

     4.в/в  кап.: ГНС 100,0

                       Физ. р-р

                        Папаверин 4,0           

                        Платифилин 2,0 

                         Трисоль 400,0

     5.анальгин 2.0 *3 р/д в/м

     6.папаверин  2.0* 3р/д в/м

     7.ампициллин 1.0*4р/д 
 

     19.11. 07

     Жалобы  на боли в правом подреберье,тошноту. Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны,  ЧСС 82 в мин.,  АД 130/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно  выступает из под реберной дуги. Стул 1 раз в день,газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.

     Назначено:

     1.стол 9а

     2.режим  палатный

     3.в/в кап.: ГНС 100,0

                       Физ. р-р

                        Папаверин 4,0           

                        Платифилин 2,0 

                         Трисоль 400,0

     4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м

     5папаверин 2.0* 3р/д в/м

     6.ампициллин 1.0*4р/д 
 
 
 
 
 
 

20.11.07

     Жалобы  на боли в правом подреберье,тошноту. Состояние относительно удовлетворительное.Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны,  ЧСС 85 в мин.,  АД 125/80 мм.рт.ст. Языксуховат,обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень перкуторно  выступает из под реберной дуги. Стул 1 раз в день,газы отходят. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон. Дизурии нет. Отеков нет.

     Назначено:

     1.стол 9а

     2.режим  палатный

     3.в/в  кап.: ГНС 100,0

                       Физ. р-р

                        Папаверин 4,0           

                        Платифилин 2,0 

                         Трисоль 400,0

     4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м

     5папаверин  2.0* 3р/д в/м

     6.ампициллин 1.0*4р/д 

Этапный эпикриз.

Больная  Косова Л.С 68 лет поступила в 15 ГКБ 15.11.07 в 14.45 . Жалобы на болезненность в верхних отделах живота, больше в правом подреберье. 5.11.2007 утром когда появились после погрешности в диете боли в верхней половине живота,больше в правом подреберье,тошнота,рвота. В течение недели лечилась самостоятельно, принимала креон, нош –пу. Так как улучшения состояния не было,вызвала СМП .

Перенесенные  заболевания:детские инфекции, ОРВИ, хронический панкреатит с 1999г, сахарный диабет 11 типа более 20 лет,2ст.,ст компенсации.,хр.пиелонефрит,хр. цистит

Наследственный  анамнез неотягощён.Аллергия на ко-карбоксилазу виде сыпи на теле.

Состояниеотносительно удовлетворительное. Носовое дыхание не затруднено,в легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится во все отделы,хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 84 уд/мин. АД 120/80 ммртст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правой  подреберной области

 Увеличена  печень +2,0  +2,0  +1,0    , пальпируется  на  2  см  ниже  реберной  дуги  по  правой среднеключичной линии,  край  печени  мягкий,  ровный,  заостренный,  слегка  болезненный при исследовании. Желчный пузырь-  болезненность  при пальпации  в  точке  желчного  пузыря  (Кера)

Симптом  Образцова-Мэрфи  положительный

Симптом  Ортнера  положительный

Лабораторные данные  Белок общий  снижен 52,4г/л (N= 66-87)

Мочевина повышена12.5ммоль/л  (N до  8.9)

Креатинин повышен 131.6мкмоль/л (N до 97.0)

Билирубин общ повышен    25.4 ммоль/л   (N до 19.0)

Глюкоза повышена 8.6ммоль/л    ( N=3.5-5.5)

Лейкоциты  повышены  14.8 *10⁹  (N 4.9*10⁹)

СОЭ повышена 49мм/час    (N2-20)

Данные УЗИ 

Печень увеличена  в размерах, паренхима повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные  протоки не расширены, признаков  портальной и билиарной гипертензии  нет. Желчный пузырь не увеличен,стенка его утлощена, отечная,в полости конкременты до 12мм. Поджелудочная железа не увеличена,паренхима повышенной эхогенности. Полость сальниковой сумки не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Проводится лечение 

1.Режим постельный

2.Диета №9а

     3.в/в  кап.: ГНС 100,0

                       Физ. р-р

                        Папаверин 4,0           

                        Платифилин 2,0 

                         Трисоль 400,0

     4.анальгин 2.0 *3 р/д в/м

     5папаверин  2.0* 3р/д в/м

     6.ампициллин 1.0*4р/д

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось, рекомендовано продолжить консервативное лечение.