Опухоль легких

 

Паспортные данные

ФИО: Кутерин Александр Иванович

Возраст: 24.08.1959 (53 год).

Адрес: г. Ждановка

Место работы: Комсомолец Донбасса

Профессия: гроз

Диагноз при поступлении: Рак правого легкого ?

Клинический диагноз: периферический рак правого легкого заднее–зонального бронха и нижне-долевого бронха T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

 

 

 

Жалобы больного.

 

На кашель с отхождением  гнойной мокроты, боль в грудной  клетке, усиливающийся при кашле  и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, одышка в покое и усиливающаяся при физической нагрузке при физической нагрузке.

 

История настоящего заболевания.

 

Пациент считает себя больным  с августа 2004 года, когда сначала  появилась слабость , повышенная температура тела (39С), кашель с отхождением мокроты. Больной обратился в больницу по месту жительства по поводу правосторонней пневмонии. Самостоятельно до обращения в больницу не лечился. Со слов больного там ему были назначены антибиотики, витаминотерапия, физиолечение. После лечения ему стало легче прошла температура, кашель ,слабость. 20 октября произошло обострение снова появился кашель с отхождением гнойной мокроты слабость , недомогание, боли в грудной клетке. Обратился в больницу там был поставлен диагноз плевро пневиония. Было назначено обследования , на рентгенограмме грудной клетки врачи заподозрили рак легкого и направили больного в ООД.

 

История жизни больного.

 

1.) Родился в 1951 году  в Палехском районе. Рос здоровым  ребёнком, в физическом и умственном  развитии не отставал от сверстников.  Закончил 9 классов. Поступил и  впоследствии успешно окончил  ПТУ №31 по специальности автослесарь.

2.) Материально-бытовые условия  относительно благополучные. Женат.  Наследственный анамнез не отягощён. Из перенесённых заболеваний:  В детстве болел ОРЗ, ОРВИ. Хронический  бронхит с 1986 года.Операций не производилось, крови и кровезамещающей жидкости не переливалось. Туберкулез, сифилис и другие венерические заболевания отрицает. Лекарственные средства все переносит нормально. У родственников онкопатологии не выявлено.

3.) Вредные привычки: курит  по 1 пачке в день в течение  40 лет, употребляет алкоголь, только  по праздникам, в небольших количествах.  Женат имеет двоих детей.

4.) Аллергоанамнез: аллергических реакций не отмечал.

5.) Проф. анамнез всю жизнь  проработал автослесарем и профессиональных  вредностей не испытывал.

6.) Влияние внешней среды  Питание нормальное , в пищевом рационе присутствуют все продукты, которые необходимы лля нормальной жизнедеятельности. Личная гигиена соблюдается по всем правилам.

 

Данные объективного исследования больного.

 

Общий статус.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание больного удовлетворительное. Рост 168см, вес 72 кг. Телосложение правильное, гиперстенический тип конституции.

 

Кожа, слизистые.

Цвет кожи розовый, на ощупь  эластична, влажность нормальная. Патологические изменения отсутствуют. Видимые  слизистые обычной окраски. Цианоз губ отсутствует. Подкожно-жировая  клетчатка развита умеренно. Температура  при пальпации нормальная, равномерная  во всех участках тела. Отёков нет. Волосы и ногти без патологии. Лимфатические  узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, мягкоэластической консистенции, с окружающими тканями не спаяны.

 

Костно – суставная и мышечная система.

Мышечная система.

Мышцы безболезненны при  активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф не выражен. Мышцы брюшной  стенки не напряжены.

 

Костно-суставная система:

Конечности симметричны  по длине и форме. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, без деформаций, эпигастральный угол близок к 90 градусам. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.

Суставы безболезненны в  покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма  не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем  пассивных и активных движений достаточный.

 

 

Органы дыхания.

Дыхание свободное. Грудная  клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной  клетки участвуют в акте дыхания, правая половина несколько отстает  в акте дыхания.. ЧД=20 в минуту. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук коробочныйый над обеими половинами грудной клетки;

 топографическая: 

• верхняя граница слева  и справа на 3 см выше ключицы по среднеключичной  линии, поля Кренига справа и слева составляют по 5 см.;

• нижние границы соответствуют: правое легкое - 5-ое межреберье по окологрудинной линии, 6-ое ребро-- по среднеключичной, 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый отросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии; границы левого легкого- 7-ое—по передней подмышечной, 8-ое—по средней подмышечной, 9-ое—по задней подмышечной, 10-ое—по лопаточной, остистый тросток 11-го грудного позвонка—по околопозвоночной линии.

Аускультация легких: дыхание  жесткое отсутствуют, шум трения плевры, слышатся мелкопузырчатые хрипы.

Дыхание незначительно ослаблено.

 

Сердечно-сосудистая система.

а). пальпация: верхушечный толчок нормальной резистентности, умеренной силы, не разлитой, локализуется в 5-ом межреберьи на один см кнутри от срединно-ключичной линии, шириной в 2 см.

б). осмотр области сердца и периферических сосудов: патологическая пульсация сердца (сердечный толчок), сосудов (венный пульс, "пляска каротид"), дрожание грудной стенки в местах выслушиания клапанов ("кошачье мурлыканье") отсутствуют.

в). перкуссия области сердца: границы относительной сердечной тупости справа (2-ое м/реберье-2,5см, 3-е м/реберье - 3 см , 4-ое м/реберье - 3 см ) и слева ( 2-ое м/реберье - 2,5 см , 3-ее м/реберье- 4 см ,5-ое м/реберье - 8 см) от linea mediana anterior; границы абсолютной тупости сердца соответственно : справа - в 4-ом м/реберье по linea sternalis sinstra , слева- в 5-ом м/реберье по linea parasternalis, конфигурация сердца обычная.

г). при аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов не выявлено.

д). исследование сосудов: частота  пульса 76 уд/мин, ритм правильный, наполнение и напряжение удовлетворительное, на симметричых участках показатели одинаковы, АД 120/80 мм.рт.ст..

 

Органы пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения  пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без  изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика  не нарушена. Живот участвует в  акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения  брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.

 

Селезёнка.

Селезенка не пальпируется, из-под края реберной дуги не выступает. Перкуторные размеры - 7см на 5см.

 

Печень.

С-мы: Кера, Мерфи, с-мы Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательны.

Нижний край из-под края реберной дуги не выступает. Печень безболезненна.

Нижний край острый. Поверхность  нижнего края гладкая, мягкоэластич. консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры по Курлову: 9/8/7см.

 

Щитовидная железа.

Щитовидная железа: безболезненна, мягкой консистенции, не увеличена. Экзофтальм, тремор рук отсутствуют. Глазная  щель средней ширины, не превышает  диаметр радужки.

 

Нервная система.

Больной контактен. Эмоционально устойчив. Сон и память не нарушены. Дермографизм красный.

Нарушений чувствительной и  двигательной сферы не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Зрачки равновеликие, реакция на свет адекватная и содружественная. Патологических изменений со стороны ЧМН не выявлено. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковы на конечностях с обеих сторон.

 

Мочеполовая система:

Поясничная область симметрична, припухлость отсутствует, симптом  поколачивания отрицательный. Почки  не пальпируются. Мочевой пузырь над  симфизом перкуторно не определяется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

 

Описание заболевшего  участка тела.

 

Голос не изменён. Грудная  клетка симметрична. Грудные железы не изменены. В лёгких аускультативно – дыхание жесткое, слышатся мелкопузырчатые хрипы незначительно ослаблено. Региональные лимфоузлы (надключичные) незначительно увеличены округлой формы размером 0,4 на 0,3 см легко смещаемые, безболезненные, кожные покровы над ними не изменены. Другие лимфоузлы грудной клетки не изменены.

 

Предварительный диагноз

 

Центральный рак правого  легкого T2N1M0 2 стадия. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легкого.

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.

 

Общий анализ крови. 28.10.04

Показатель Норма Размерность

эритроциты 4.49 3.5-4.5 1012/л

гемоглобин 147 120-160 г/л

ЦП 0.98 0.9-1.1

тромбоциты 326 200-300

лейкоциты 9.8 4-9 109/л

эозинофилы 27 3-4 %

палочкоядерные 6 4 %

сегментоядерные 70 50-72 %

лимфоциты 22 18-36 %

моноциты 2 2-10 %

СОЭ 10 14 мм/час

 

Общий анализ крови. 12.10.04

Показатель Норма Размерность

эритроциты 3.49 3.5-4.5 1012/л

гемоглобин 110 120-160 г/л

ЦП 0.97 0.9-1.1

тромбоциты 341 200-300

лейкоциты 11.3 4-9 109/л

эозинофилы 27 3-4 %

палочкоядерные 3 4 %

сегментоядерные 72 50-72 %

лимфоциты 13 18-36 %

моноциты 7 2-10 %

СОЭ 40 14 мм/час

 

.

 

Биохимический анализ крови.28.10.04

Показатель Норма Размерность

Билирубин общий 10.0 8.55-20.25 мкмоль/л

Калий 4.6 3.0-5.5 ммоль/л

Натрий 140 135.0-145.0 ммоль/л

Хлор 102 96-108 ммоль/л

Кальций 1.05 2.0-2.8 ммоль/л

Мочевина 3.8 2.5-8.0 ммоль/л

Общий белок 70.6 67.0-82.0 г/л

 

Анализ мочи. 25.04.00

Дата 

Ph кислая

Сахар нет

Белок 0.015г/л

Эритроциты -

Плоский эпителий 2-3/1

Слизь +++

Лейкоциты 1-2/1

 

Заключение : По данным анализам ( ОАМ, БХ, ) потологии не обнаружено. В общем анализе крови имеется лейкоцитоз.

Анализ крови на RW.

Отрицательный.

 

Спирометрия.

ЧД=12; ДО=1000 мл;

ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л

ОФВ=2,2 л; 3,0 л

МВЛ=43 ; 40

Заключение: умеренно снижена  вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.

 

ЭКГ.

Низкий вольтаж. Ритм синусовый. ЧСС 73 в минуту. Нормограмма.

 

Рентгенограмма легких от 2. 11. 04г.

 Справа имеется сгущение  в S6 , обьемное уменьшение одного сегмента. Корни легкого не структурны. Средостение не смещено. Д-ма справа ограничена в подвижности.

 

Бронхоскопия от 21.10.04г.

При осмотре бронхиального  дерева справа опухоль из заднее-зонольного бронха перекрывающая просвет всего нижнедолоевого бронха. Справа в области устья S2 имеется образоване диаметром 0,5 на 0,6 см.

 

Гистологическое исследование от 10.10. 04г

При гистологическом исследование выявлены плоскоклеточные клетки

 

Компютерная томография от 21 09 04г

 

На серии компютерных томограм в корне правого легкого опухолевый конгломерат на фоне ателектаза в S6.

Опухолевый конгломерат  циркулярно охватывает промежуточный бронх и только устье бронха S6.

Исключить прорастание в  средостение не представляется возможным . В области бифуркации трахеи несколько увеличенные лимфатические узлы. Выпота в плевральных полях нет.

 

 

Дифференциальная диагностика

 

 

Дифференциальный диагноз  проводят со многими заболеваниями  легких: хронической пневмонией и  сегментарным пневмосклерозом, хроническим  абсцессом и кистой, туберкулезом. эхинококком, аденомой бронха.

Для хронической пневмонии  и сегментарного пневмосклероза чаще всего характерны достаточно дли¬тельный анамнез, сезонность течения, сравнительно доброкачествен¬ное течение, положительная динамика клинико-рентгенологических показателей в результате лечения. Для окончательного решения во-проса в сложных ситуациях проводят бронхографию и бронхоско¬пию с прицельной биопсией, цитологические исследования.

Хрониче¬скому абсцессу и открытой кисте легкого свойственны длительный анамнез, выделение зловонной трехслойной мокроты, изменения ногтевых фаланг пальцев в виде "барабанных палочек”, рентгено¬логически определяется четкая, нередко округлая тень с горизон¬тальным уровнем жидкости. Эти признаки позволяют четко отгра¬ничить указанные заболевания от рака легкого.

Повод для дифференцирования  рака легкого (периферические формы) от туберкулезного процесса может дать туберкулома лег¬кого. Отсутствие в анамнезе туберкулезного поражения, отрица¬тельные туберкулиновые аллергические пробы на фоне клинических, рентгенологических, эндоскопических и цитологических данных, свойственных раку легкого, заставляют отвергнуть диагноз тубер¬куломы.

Для эхинококка легкого характерны присутствие округлого раз¬личной величины образования в легочной паренхиме без ателектаза и лнмфангиита, наличие эозинофилии, положительной реакции Касони, чего никогда не бывает при раке легкого.

Аденома бронха по мере своего роста может привести к полной окклюзии его просве¬та, что неизбежно вызывает ателектаз недренируемого участка лег¬кого. Именно это и будет основанием для дифференцирования ра¬ка легкого от аденомы бронха. Кроме явлений сегментарного или долевого ателектаза между ними почти не имеется общих призна¬ков, за исключением еще примеси крови в мокроте. Бронхоскопия дает возможность полностью разграничить указанные заболевания.