Эффективность реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

• Психические нарушения, не позволяющие пациенту адекватно оценивать своё состояние и соблюдать послеоперационный режим.

• Множественные поражения мягких тканей, не позволяющие после операции пользоваться оперированной конечностью и костылями для ходьбы.

Последнее противопоказание для проведения операции эндопротезирования суставов не считают абсолютным. В данном случае можно рассмотреть варианты этапного оперативного лечения с предварительным восстановлением функций других суставных поверхностей, что позволит вернуть пациенту способность стоять и использовать дополнительную опору для ходьбы.

К противопоказаниям к эндопротезированию пястно-фаланговых суставов, помимо общих (состояние кожи, психики пациента и т.п.), относят:

• дислоцированные суставные поверхности с укорочением более 1 см или с выраженной потерей кортикальной кости;

• суставные структуры с фиксированной деформацией «шеи лебедя» и ограниченным сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе;

• разрушение сухожилий разгибателей в результате травмы или основного заболевания.

При этом необходимо отметить, что перечисленные выше противопоказании считают относительными (кроме септических процессов кожи в области операции), т.е. операция возможна, но эффект и последствия плохо прогнозируемы.Так, при развитии фиброзного анкилоза в проксимальном межфаланговом суставе можно выполнить эндопротезирование суставов, однако функции кисти, естественно, не будут восстановлены до того уровня, который можно было бы ожидать у пациентов с ненарушенными движениями.

 

2.4. Методика восстановительного лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

 

Среди многочисленных способов оперативного лечения все более широкое распространение при III стадии дегенеративно-дистрофического процесса получает метод тотального эндопротезирования сустава. Наиболее широко эндопротезирование применяется при патологии тазобедренного и коленного суставов. В связи с этим наиболее полно разработаны технологии реабилитации пациентов с данной локализацией эндопротеза. 

Восстановительный процесс включает: двигательный режим, физические упражнения, массаж, дозированную ходьбу, тренировку навыков по самообслуживанию, соблюдение правильного режима нагрузки на конечность. 

Таким образом, в отличие от консервативного метода лечения технология послеоперационной реабилитации базируется в основном на двигательном режиме и физических упражнениях. Следует помнить, что любая перегрузка искусственного сустава может привести к преждевременному изнашиванию вяементов имллантата и развитию нестабильности. 

В программе восстановительного лечения выделяется 4 этапа:  
1— предоперационный подготовки; 

2 — ранний  послеоперационный период (до выписки  из стационара);  
3 — ближайший послеоперационный период (до 3 мес. после операции);  
4— отдаленный период (до года после операции). 

Предоперационный период

В предоперационном периоде большое внимание уделяется психологической подготовке больного к предстоящему оперативному вмешательству. Вовлечение пациента в лечебный процесс имеет большое значение, так как снимает психологический стресс, вызванный ожиданием операции. Беседа врача, обучение упражнениям, которые больной может выполнять сразу после операции, знакомство с допустимым режимом двигательной активности укрепляют веру больного в благополучный исход операции. 

В связи с этим предоперационная подготовка направлена на:  
• обучение больного упражнениям раннего послеоперационного периода:  
• обучение навыкам по самообслуживанию в условиях постельного режима;  
• обучение правильному присаживанию, сидению и передвижению при помощи костылей;  
• укрепление мышечных групп здоровой;  
• консервативное лечение второго сустава при двустороннем процессе. 

В этом периоде мы информируем больного о средних сроках пребывания на постельном режиме, о правильном положении ноги в первые дни после операции, о том, как правильно сидеть и какие движения противопоказаны. 

Основным средством функциональной терапии на этом этапе являются физические упражнения. Процедура лечебной гимнастики проводится индивидуальным методом в палате или в гимнастическом зале, если больной может передвигаться без дополнительных средств опоры.  
Ранний послеоперационный период

Лечебная гимнастика, как биологический стимулятор и средство борьбы с некоторыми отклонениями важнейших функций организма, должна применяться с первых дней после операции. 

Разностороннее положительное влияние физических упражнений на организм больного позволяет утверждать, что процедура лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде будет способствовать:  
• профилактике и борьбе с возможными послеоперационными осложнениями (пневмония, атония кишечника и мочевого пузыря, тромбоза и др.);  
• улучшению деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, активизации периферического кровообращения;  
• улучшению эмоционального состояния больного. 

Специальными задачами лечебной гимнастики на этом этапе являются:  
• улучшение подвижности в новом суставе;  
• активизация больного, обучение присаживанию и сидению, перевод в положение стоя и обучение передвижению при помощи костылей. 

Противопоказания для начала восстановительного лечения гипертермия выше 38"С, снижение АД ниже 100 мм рт.ст. при частом пульсе; общее тяжелое состояние, обусловленное осложнениями во время операции, интоксикацией, тромбоэмболией, обострением сопутствующих заболеваний внутренних органов. 

Процедура лечебной гимнастики проводится индивидуальным методом. При выборе специальных упражнений следует обязательно учитывать данные, об увеличении контактного давления на головку бедра, а в данном случае, на чашку эндопротеза, при подъеме прямой ноги и отведении прямой ноги с сопротивлением большим, чем при передвижении с опорой на костыли. 

Поэтому, допуская раннюю активизацию больного, следует воздерживаться от активных упражнений в суставе, считая целесообразным выполнять их только тогда, когда больной сможет ходить достаточно хорошо. Изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра в меньшей степени влияет на контактное давление в ТС, так как натяжение мышцы в большей степени действует на коленный сустав. 

Поэтому следует использовать упражнения с самопомощью через специальный блок, облегченное отведение ноги по плоскости постели и пассивную смену положения в коленном суставе. Упражнения на укрепление околосуставных мышц не применяются. Противопоказаны также упражнения на ротацию и приведение в ТС, что может спровоцировать дислокацию компонентов эндопротеза. Основное внимание уделяется переводу больного в положении сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу. 

 

2.5. Двигательный режим после эндопротезирования тазобедренного сустава. Ранний период

 

После операции нога фиксируется в положении отведения в специальном «сапожке». Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения.

 

Как только больной выходит из наркоза, выполняются простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голеностопных суставах обеих ног. Следует повторять этот небольшой комплекс упражнений многократно, 5—6 раз в день самостоятельно.

Как правило, на 2-й день после операции больного переводят в палату. Комплекс ЛГ расширяется за счет общетонизирующих и специальных упражнений.

К специальным упражнениям этого периода относятся:

• свободные движении здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);

• сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной ноги до появления чувства утомления в мышцах голени;

• напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном суставе. Длительность напряжения от 1 до 3 с;

• напряжение ягодичных мышц длительностью 1—3 с.

Периодически в течение дня проводится смена положения оперированной ноги в коленном суставе, подводя под него на 10-20 мин небольшой валик.

Через 2—3 дня «сапожок» снимают. Необходимо следить за тем, чтобы нога по-прежнему большую часть времени находилась в положении некоторого отведения, а пальцы стопы были направлены строго вверх.

Со 2—3-го дня после операции, при неосложненном течении, разрешается присаживание в кровати, с помощью рук, а затем и сидение на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, опираясь на подложенную под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого утла в новом суставе.

 

Через несколько дней после операции разрешается вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или методиста по лечебной физкультуре.

Если больной устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли или ходилки. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг неоперированной ногой. Стоя на ней, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5—8-го дня), необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги. После 7-го дня обычно ногу бинтуют эластичным бинтом только на дневное время: повязку накладывают утром перед подъемом, а на ночь снимают.

Комплекс физических упражнений дополняется следующими упражнениями:

• сгибание оперированной ноги в коленном суставе без отрыва стопы от плоскости кровати (самостоятельно, с помощью методиста или с использованием блока);

• изометрическое (статическое) напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5—7 с;

• отведение ноги в сторону по плоскости кровати;

• разгибание ноги в коленном суставе с подложенным под колено валиком;

• поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью — через блок.

Каждое упражнение повторяется 5—10 раз, а весь комплекс — 2—3 раза в день.

 

Однако следует помнить, что оптимальный объем двигательной активности для каждого больного сугубо индивидуален. Никогда не следует ничего делать через силу. Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно, дробно, в соответствии с ощущениями больного.

В этот период необходимо соблюдать дополнительные рекомендации:

• не рекомендуется сидеть больше 20 мин в одной позе;

• желательно спать на спине;

• запрещается приводить или скрещивать ноги (в любом положении — лежа, сидя, стоя);

• не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ближайший послеоперационый период

Задачами этого периода являются:

• дальнейшее улучшение подвижности в суставе;

• восстановление правильного стереотипа ходьбы и дозированная тренировка в ходьбе;

• освоение спуска и подъема по лестнице;

• обучение правильным навыкам по самообслуживанию и поведению в повседневной жизни.

После выписки из стационара до 3 мес. после операции происходит адаптация больного к новому суставу.

Период восстановления после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава длится несколько месяцев. Его продолжительность зависит от возраста, общего состояния здоровья и степени двигательных нарушений до операции, которые обусловлены функциональными возможностями другого тазобедренного сустава, коленных суставов и позвоночника. Однако в любом случае, даже если сразу после операции получен желаемый результат, в течение нескольких месяцев необходимо продолжать восстановительное лечение и строго придерживаться следующих рекомендаций.

Ходьба

Постепенно увеличивается продолжительность ходьбы с дополнительной опорой на костыли. При ходьбе следует держать спину прямо, смотреть вперед, ставить ногу прямо перед собой или немного отводя ее в сторону. Больной должен стараться сгибать коленный сустав, когда нога находится на весу и выпрямлять его, когда стопа опирается о пол. Ходить лучше несколько раз в день, но одномоментно не более 30 мин, постепенно увеличивая дистанцию и темп ходьбы. Не следует подниматься больше чем на 1 пролет лестницы в первые 2 мес. после операции. 

Отдых

Лучше отдыхать лежа на спине 3—4 раза в день. Можно лежать на боку, но при этом продолжать пользоваться валиком или подушкой между бедрами, как это делалось ранее в стационаре. Не следует спать на слишком мягкой или низкой кровати, желательно, чтобы она была выше уровня коленных суставов (когда больной стоит). 

Одевание

Одеваться следует сидя на стуле. Необходимо пользоваться посторонней помощью, надевая носки, чулки, обувь, чтобы избежать наклона туловища вниз, это приведет к нежелательному чрезмерному сгибанию в новом тазобедренном суставе. Не следует стоять на одной ноге и разворачивать ногу, когда надевается обувь. 

Сидение

При сидении тазобедренные суставы должны быть выше коленных. Для этого необходимо сидеть на жестком стуле с подушкой под ягодицами. Нельзя сидеть в низком кресле и откидываться назад, так как прилетел нагнуться вперед, чтобы встать, а это неправильно. При сидении стопы должны стоять на полу, с расстоянием между ними в 15—20 см. Не разрешается сидеть «нога на ногу» и скрестив ноги. Не следует сидеть, не вставая более 40 мин.