Эффективность реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….

     1.1.История возникновения эндопротезирования тазобедренного сустава………………………………………………………………………………

     1.2.Анатомическое  строение тазобедренного сустава………………………

            1.2.1.Отделы  тазобедренного сустава…………………………………..

            1.2.2.Строение сухожилий в тазобедренном  суставе…..………………..

            1.2.3.Мышцы тазобедренного сустава…………………………………..

     1.3.Кровоснабжение  и иннервация тазобедренного  сустава…………………

     1.4.Движения в тазобедренном суставе……………………………………….

     1.5.Патология  тазобедренного сустава………………………………………..

Глава 2. ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛИГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА…………….

      2.1.Клиническая  диагностика заболеваний тазобедренного сустава……

      2.2.Показания к проведению эндопротезирования……………….

      2.3.Противопоказания  к проведению эндопротезирования…………

      2.4. Методика восстановительного лечения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава……………………………….

      2.5. Двигательный режим после эндопротезирования тазобедренного сустава. Ранний период……………………………………………………

      2.6. Двигательный режим после эндопротезирования тазобедренного сустава до 3 месяцев после операции…………………………….

      2.7. Двигательный режим после эндопротезирования тазобедренного сустава до 1 года после операции……………………………………….

 

 

ВВЕДЕНИЕ

Травматизм и заболевания опорно-двигательного аппарата занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье – среди причин инвалидности и смертности населения. Болезни органов опоры и движения составляют 13,5% всех заболеваний, из них заболевания и повреждения тазобедренного сустава – 8,1%. За последние годы число пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава увеличилось почти в 2 раза и, по прогнозам многих специалистов Всемирной организации здравоохранения, будет неуклонно расти, что связано с увеличением средней продолжительности жизни и старением населения планеты.

К 2000 г. Количество лиц в возрасте 60 лет и старше составило 590 млн, а к 2025 г. Превысит 1100 млн человек. Кроме того, в связи с повсеместной механизацией тяжелого ручного труда, урбанизацией и гиподинамией человечество подстерегает еще одна проблема – остеопороз. Последний увеличивает и без того высокий уровень травматизма и заболеваемости опорно – двигательного аппарата, и в первую очередь тазобедренного сустава как ключевого сустава человека. Каждый одиннадцатый человек при заболевании тазобедренного сустава становится инвалидом, в то время как при других заболеваниях опорно – двигательного аппарата инвалидизируется каждый сотый.

Комплексное консервативное лечение тазобедренного сустава на ранних стадиях его поражения является эффективным и направлено на улучшение микроциркуляции тканей в области сустава, устранение спазма мышц и улучшение функции конечности в целом.

При более выраженных анатомических изменениях тазобедренного сустава используют различные варианты оперативного вмешательства. Хирургическое лечение дегенеративно – дистрофических заболеваний в 85,5% случаев обеспечивает положительный результат, а в 75,5% - восстановление трудоспособности, что свидетельствует о высокой эффективности данного метода лечения. В течение многих лет основными методами хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава являлись межвертельная остеотомия бедра, артропластика сустава и артродез, которые изменяли основные биомеханические аспекты сустава с получением кратковременной его разгрузки и купированием клинических проявлений заболевания. Однако отдаленные результаты этих операций показали, что инвалидность после корригирующих остеотомий увеличилась с 26 до 58%, после медиализирующих остеотомий – с 54 до 81%, после артродеза – с 20 до 75%, а после декомпрессивных операций – с 23 до 54%. В связи с этим поиск более эффективных оперативных вмешательств привел ряд ортопедов к применению более радикального метода лечения – эндопротезированию тазобедренного сустава.

У истоков эндопротезирования тазобедренного сустава стояли такие отечественные ортопеды, как К.М. Сиваш, Я.И. Шершер, И.А. Мовшович, А.С. Имамалиев, которые развивали бесцементное эндопротезирование сустава с применением металл – металлической и металл – полимерной пары в узле движения. Параллельно за рубежом была разработана методика эндопротезирования тазобедренного сустава с аналогичной парой трения.

Сегодня в мире выполнятеся около 1 млрд 500 млн эндопротезирований тазобедренного сустава в год.

В вопросе эндопротезирования тазобедренного сустава в настоящее время существует больше проблем, чем предложений по их решению: остаются нерешенными задачи организации центров эндопротезирования и их оснащения, подготовки специалистов для этих центров, нет эффективного контроля за качеством выпускаемых отечественных имплантатов, мизерно государственное финансирование рассматриваемой проблемы.

 

 

1.1.История возникновения  эндопротезирования тазобедренного  сустава

 

Самые ранние зафиксированные попытки эндопротезирования тазобедренного сустава были зарегистрированы в Германии (Глюк T., 1891) и предусматривали использование слоновой кости для замены головки бедренной кости.

28 сентября 1940 года в больнице  города Коламбия, штат Южная Каролина, американский хирург Остин Т. Мур (1899-1963) сообщил о проведении  первой операции по эндопротезированию  тазобедренного сустава с применением  металлического имплантата. Оригинальный  протез, разработанным Муром, был  предназначен для замены проксимального  отдела бедра, имел фиксированную  головку искусственного сустава  большого размера и был изготовлен  из кобальтохромового сплава  под названием виталлиум. Имплантат  был примерно тридцать сантиметров  в длину и крепился болтами  к резекции конца бедренной  кости (гемиартропластика). Последующая  модификация имплантат доктора  Мура, так называемый протез Austin Moor, был разработан и внедрен  в больнице города Коламбия  в 1952 году и до сих пор, хотя  и редко, используется. Как и современные  имплантаты бедра, протез Austin Moor устанавливается  в костномозговом канале бедренной  кости. Для долговременной фиксации  необходимо последующее нарастание  кости через отверстие на установленный  имплантат.

В 1960 году хирург-ортопед из Бирмы, доктор Сан - Бау (29 июня 1922 - 7 декабря 1984) впервые использовал протез бедра из слоновой кости, чтобы заменить несросшиеся переломы шейки бедренной кости. Впервые методика была применена для замены сломанной кости бедра восьмидесятитрехлетней бирманской буддийской монахини Дау Пунья. Это было сделано в тот период, когда доктор Сан - Бау был руководителем отделения ортопедической хирургии в больнице города Мандалай, в Мьянме. В период с 1960 по 1980 годы доктор Сан - Бау осуществил более трехсот операций по замене тазобедренного сустава имплантатом из слоновой кости. На конференции Британской ортопедической ассоциации, которая состоялась в Лондоне в сентябре 1969 года, он представил свою работу под названием «Замена тазобедренного сустава с использованием слоновой кости для случаев несросшихся переломов шейки бедренной кости». У восьмидесяти восьми процентов пациентов доктора Сан - Бау был замечен положительной эффект от лечения по его методике. После проведенных операций пациенты в возрасте от 24 до 87 лет были в состоянии ходить, приседать, ездить на велосипеде и играть в футбол уже через несколько недель после того, как их сломанные кости бедра были заменены на имплантаты из слоновой кости. Использование слоновой кости было обусловлено тем фактом, что в то время в Бирме данный материал был дешевле металла, а также предположением врачей о том, что слоновая кость обладает повышенными биомеханическими характеристиками и обеспечивает лучшее сращивание имплантируемого материала с тканями организма человека.

В 1961 г. английский  ортопед  Дж. Чанли ввел в практику низкофрикционную артропластику тазобедренного сустава, предложив для этого использовать разборный эндопротез с парой металл – полиэтилен в узле движения и цементной фиксацией всего имплантата. С этого момента данное направление начало стремительно развиваться в странах Западной Европы и Северной Америки были предложены другие виды фиксации эндопротезов. С этой целью изменили структуру поверхности компонентов эндопротезов, а для лучшего костного врастания в поверхность имплантата на него наносили такие биоактивные вещества, как гидроксиапатит, флюорапатит или трикальций фосфат. Первые результаты эндоротезирования тазобедренного сустава были впечатляющими: у больных исчезала боль в суставе, они быстро начинали ходить без дополнительной опоры, многие из пациентов возвращались к активной трудовой деятельности. Количество положительных разультатов в сроки до 5 лет после операции составляло 95 – 97% (Сиваш К.М., 1967; Нигматуллин К.К., 1973).

 
1.2.Анатомическое  строение тазобедренного сустава

1.2.1.Отделы тазобедренного  сустава

 

Тазобедренный сустав – самое крупное подвижное сочленение у человека. Он относится к шарнирным суставам и располагается в верхней области бедра и ягодичной области, образован вертлужной впадиной тазовой и головкой бедренной костей.

Различают четыре отдела тазобедренного сустава: передний, медиальный, латеральный и задний.

Передний отдел сустава прикрыт подвздошно – поясничной мышцей, латеральный край который прикрыт портняжной мышцей, а у наружного края находится сухожилие прямой мышцы бедра. Между капсулой сустава, подвздошной и лобковой костями и мышцами находится толстый слой жировой клетчатки. Между подвздошно – поясничной мышцей и капсулой сустава располагается синовиальная сумка, которая бывает больших размеров и простирается до малого вертела, не доходя до последнего на 0,5 – 1,0 см. В 10% случаев сумка сообщается с полостью тазобедренного сустава.

Медиальный отдел сустава прикрыт гребешковой мышцей, а к ней примыкает короткая приводящая и наружная запирательная мышцы. Внутренний край вертлужной впадины столь близок к запирательному каналу, что фиброзные волокна капсулы сустава достигают запирательного отверстия. Поперечная связка вертлужной впадины располагается несколько ниже уровня запирательного канала. Слабый участок капсулы сустава в этом отделе граничит с клетчаткой внутреннего ложа бедра и запирательного канала. Капсулу сустава прободают сосуды, идущие от запирательной артерии в связку головки бедра.

Латеральный отдул сустава сверху прикрыт передними частями малой ягодичной мышцы, которая в свою очередь покрыта средней ягодичной мышцей. В узкую щель между средней ягодичной мышцей и подвздошно-поясничной мышцей вклиниваются сухожилие прямой мышцы бедра и начальная часть  латеральной широкой мышцы бедра. В эту щель от наружной окружающей бедренную кость артерии направляется восходящая ветвь, далее идущая по самому краю капсулы сустава.

Промежуток между малой ягодичной мышцей и средней ягодичной мышцей (снаружи) и бедренным треугольником и прямой мышцы бедра (изнутри) заполнен клетчаткой. Этот промежуток называют надшеечной костно-мышечной клетчаточной щелью.  Промежуток между малой ягодичной мышцей и средней ягодичной мышцей, заполненный рыхлой жировой клетчаткой, носит название надвертельного фасциального пространства.

Задний отдул сустава прикрыт тазовертельными мышцами и нижним краем малой ягодичной мышцы. Между тазовертельными мышцами и задней поверхностью сустава находится промежуток, который носит название задней суставно – мышечной клетчаточной щели.

Над суставом проходят ветви верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов. У наружного края вертлужной впадины проходит седалищный нерв. Сверху сустав прикрыт малой и средней ягодичными мышцами; снизу к нему прилежат наружная запирателньая мышца, направляющаяся от запирательного отверстия в ягодичную область, в вертельную ямку.

Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной тазовой кости и
головкой бедренной кости. Вертлужная впадина дополнена волокнисто-хрящевым ободком высотой 5—6 мм, увеличивающим глубину впадины.

Краевая часть суставной впадины покрыта хрящом и имеет вид подковы, а центральная часть выполнена жировой тканью и основание круглой связки, покрытыми синовиальной оболочкой. Суставная впадина почти полностью соответствует полусферической форме головки бедренной кости. Головка бедренной почти практически полностью покрыта гиалиновым хрящом, за исключением ямки головки бедренной кости, где прикрепляется
связка головки. Полость сустава имеет объём от 8 до 30 см3 и состоит
из шеечной и ацетабулярной частей.

В хирургии тазобедренного сустава довольно часто выделяют функциональные колонны, которые создают опору для головки бедренной кости. Различают переднюю (лобковую) и заднюю (подвздошно-седалищную) колонны, которые сходятся в области крыши вертлужной впадины.

Капсула обеспечивает стабильность тазобедренного сустава.  В толще средней и наружной частей капсулы имеются циркулярные волокна, которые суживают её наподобие песочных часов. С внутренней стороны капсула сустава покрыта синовиальной оболочкой.
В нижней части капсула сустава имеет мешковидные образования, которые часто являются местом возникновения и расположения хондромных тел.
Шейка бедренной кости полностью окружена капсулой и лишена надкостницы, через которую остальные участки кости получают кровоснабжение.

Это объясняет частые случаи переломов шейки бедра, особенно у лиц пожилого возраста, и большое количество ложных суставов после остеосинтеза.
В нижней части капсулы синовиальная оболочка доходит до круглой связки
и окружает её со всех сторон, распространяясь до самой головки бедренной
кости. Таким образом, круглая связка остаётся вне сустава. Синовиальная оболочка продуцирует жидкость, которая омывает головку и вертлужную впадину
и скапливается в нижних отделах сустава. Весь связочный аппарат и капсула
сустава участвуют в движениях и в обеспечении стабильности сочленения.
Важную роль в создании стабильности играет атмосферное давление.

 

1.2.2.Строение связок тазобедренного сустава

 

Тазобедренный сустав — шаровидное сочленение, в котором движения
возможны в трех плоскостях (горизонтальной, вертикальной и фронтальной).
      В суставе имеются связки располагающиеся перпендикулярно основным осям движения.

• Подвздошно-бедренная связка расположена по передней стороне капсулы сустава. Она
начинается от нижней передней подвздошной ости, распределяясь, вплетается в переднюю
 поверхность капсулы и прикрепляется к межвертельной линии. Данная
связка тормозит разгибание, препятствует запрокидыванию тела кзади
при прямохождении, считается самой мошной у человека. Её диаметр
составляет 1 см, и она может выдержать груз до 300 кг.