Эффективность реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

Из анамнеза выясняют интенсивность и характер боли, ее наличие в покое, проходит ли она при отдыхе, нуждается ли больной в анальгетиках, влияет ли боль на образ его жизни, заставляет ли отказаться от привычных занятий, и как она сказывается на его профессиональной деятельности. В заключение беседы необходимо попросить больного сформулировать запрос: что бы он хотел получить в результате хирургического лечения.

Оценка функции сустава складывается из определения степени ежедневной активности и походки. В понятие ежедневной активности включают возможность подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свободу и время передвижения, использование дополнительной опоры при ходьбе, возможность надевания носков и ботинок. Походка характеризуется степенью опоры на ногу, хромотой и расстоянием, которое может пройти больной. Полученные данные заносят в протокол обследования больного с патологией тазобедренного сустава.

Обследование пациента проводят в вертикальном положении, во время ходьбы и лежа. При обследовании в вертикальном положении необходимо обратить внимание на следующие признаки:

1. Наклон таза, который определяется по разному уровню передних верхних остей. Причиной наклона могут быть поражение тазобедренного сустава с развитием приводящей или отводящей контрактуры, укорочение ноги или первичный сколиоз.

2. Ротационная деформация, которую определяют по развороту надколенника и стопы. Наиболее частой причиной наружной установки ноги является неустраненный передний вывих бедра и диспластический коксартроз на поздних стадиях заболевания. Внутренняя ротация наблюдается при последствиях перелома задних отделов вертлужной впадины, а также при заднем вывихе бедра.

3. Подчеркнутый поясничный лордоз, причиной которого может быть фиксированная сгибательная контрактура одного или обоих тазобедренных суставов.

4. Атрофия мышц: вторична при поражении тазобедренного сустава вследствие гиподинамии конечности и первична при поражении мышц или неврологическом заболевании. Ее степень определяется при измерении сантиметровой лентой на трех уровнях бедра.

5. Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) выявляет значительную слабость отводящих мышц тазобедренного сустава (средней и малой ягодичной). Попросите пациента поднять одну ногу от пола. В норме, чтобы удержать равновесие, отводящие мышцы стороны, несущей массу тела, сокращаются и приподнимают противоположную сторону . Если абдукторы слабые, таз может «заваливаться» на противоположной стороне, и больной теряет равновесие.

При обследовании больного в положении лежа необходимо убедиться в том, что обе передние верхние ости располагаются на одном уровне, а ноги лежат параллельно. Необходимо обратить внимание на следующие нарушения.

       1. Деформация, особенно фиксированная сгибательная контрактура,       наружная ротация или приводящая контрактура. Они часто развиваются последовательно, по мере прогрессирования заболевания тазобедренного сустава. При значительной сгибательной контрактуре больной не может полностью выпрямить ногу, пока не сядет на кушетке. При фиксированной приводящей контрактуре пораженная конечность может перекрещивать здоровую ногу, любая попытка отвести бедро сопровождается болью и приводит к перекосу таза. Уменьшенное сгибание в тазобедренном суставе может компенсироваться усилением пояснично-крестцового лордоза, который маскирует фиксированную сгибательную контрактуру. Если эта контрактура четко не определяется, то можно использовать тест томаса. Поясничный лордоз устраняют за счет сгибания второй ноги в тазобедренном суставе до угла 90° (положение позвоночника контролируется подкладыванием руки под спину), и при этом проводится наблюдение за положением исследуемой ноги.

     2. Различная длина ног, которая выявляется при разнице в положении пяток или надколенников. Если имеется их несоответствие, необходимо путем измерения установить:

• Истинную (анатомическую) длину ноги - расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава (бедро) и от суставной щели коленного сустава до верхушки наружной лодыжки (голень) (рис.3). Если одна нога согнута или ротирована кнаружи, то прежде чем начать измерение, необходимо придать второй ноге такое же положение;

• Относительную длину ноги - расстояние по прямой от передневерхней ости подвздошной кости или фиксированной точки на туловище (конец грудины, пупок) до стопы; разница в результатах измерения чаще всего обусловлена перекосом таза.

     3. Положение. При болезненном тазобедренном суставе с явлениями синовита наиболее удобным положением является умеренное сгибание, отведение и наружная ротация. Сгибание, приведение и наружная ротация наблюдаются у больных с выраженным коксартрозом.

Важным моментом диагностики заболеваний области тазобедренного сустава является пальпация. При положении больного на спине можно пропальпировать передний отдел тазобедренного сустава, который проецируется латеральнее пульсации бедренной артерии и ниже пупартовой складки. Болезненность в этом месте может означать или синовит тазобедренного сустава, или бурсит подвздошно-гребешковой мышцы. Бурсит необходимо дифференцировать от других причин припухлости в этой области (бедренная грыжа, лимфаденит). Болезненность в области начала приводящих мышц бедра вдоль верхнего или нижнего краев лонной кости может быть причиной энтезопатии аддукторов. Кроме того, активное приведение против внешнего сопротивления приводит к усилению боли. При положении больного на боку болезненная пальпация области большого вертела наблюдается при бурсите или энтезопатии абдукторов. Важным моментом является пальпация области бугристости седалищной кости при сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах. Причиной болезненности этой области могут быть седалищно- ягодичный бурсит, синдром грушевидной мышцы.

      4. Движения. За исключением разгибания, все остальные движения лучше всего исследовать в положении больного на спине. Сгибание (около 120°) исследуют при согнутом колене для того, чтобы расслабить мышцы задней группы.Для оценки амплитуды отведения (около 45°) и приведения (около 30°) ноги пациента должны быть вытянуты, а таз располагаться ровно на кушетке. Возьмите голень рукой, а другой рукой отведите ногу при стабилизации таза. Фиксация таза рукой необходима для того, чтобы определить, когда заканчивается непосредственно отведение в тазобедренном суставе и продолжается за счет движения вместе с тазом. Внутреннюю и наружную ротацию (около 45° каждая) проверяют при согнутых коленном и тазобедренном суставах до угла 90°. При заболевании тазобедренного сустава, прежде всего, страдают ротационные движения. Ротацию также можно оценить и при полностью разогнутой ноге. Для оценки амплитуды разгибания (около 15°) следует положить больного на живот, одной рукой обездвижить таз давлением вниз, а другой - выполнить разгибание в тазобедренном суставе.

         В заключение осмотра врач оценивает периферическое кровоснабжение и иннервацию конечности. Все полученные данные клинического обследования больного целесообразно занести в специальную карту, что позволит объективизировать результаты последующего лечения.

 

2.2.Показания к  проведению эндопротезирования

 

При определении показаний и противопоказании к операции эндопротезирования суставов необходимо оценить следующие факторы:

• интенсивность болей в суставах:

• степень выраженности функциональных нарушений;

• изменения в по данным рентгенологического исследования;

• сведения о пациенте (возраст, пол. характер предыдущего оперативного лечения, соматическое состояние).

При определении тактики лечения решающее значение имеет стадия патологического процесса. Основным клиническим признаком поражения суставных поверхностей считают выраженность болей. При этом боли сопровождают соответствующие функциональные нарушения и рентгенологические признаки, которые наиболее выражены на конечных стадиях заболеваний. Часто при обследовании пациентов выявляют несоответствие клинической картины и выраженности рентгенологических изменений. В таком случае обосновать необходимость операции гораздо сложнее. В этой ситуации ведущим критерием определения показаний к эндопротезированию суставов считают интенсивность боли. Однако при РА усиление болей может свидетельствовать об обострении заболевания. Всё это требует проведения комплексного обследования пациентов в условиях специализированного отделения, а оперативное вмешательство следует выполнять в стадии ремиссии.

Нарушение функций конечности вследствие поражения суставных поверхностей, наряду с выраженностью болей, считают одним из основных показаний к эндопротезированию суставов. В связи с этим важны системы количественной оценки состояния, позволяющие представить изменения в баллах.

Одна из самых распространённых систем для оценки функций тазобедренных структур - это система оценки по Харрису. При количестве баллов меньше 70 показана замена тазобедренного сустава эндопротезом.

Наиболее распространённая система для оценки состояния колена - система, описанная Insall, включающая характеристику болевого синдрома и показатели ходьбы. Помимо этого, оценивают функции самых поражённых суставных поверхностей, степень деформации конечности. Необходимо отметить, что данные методики позволяют не только оценивать функции до операции, но и результаты эндопротезирования суставов в раннем и позднем послеоперационном периоде, а также динамику восстановления и стабилизации опорно-двигательной функции.

Кроме вышеуказанных, существуют и другие подходы и методы, позволяющие дать количественную оценку состояния опорно-двигательного аппарата. В связи с этим для получения более разносторонней оценки функций желательно использовать несколько подходов.

В настоящее время возраст пациента не считают критерием, определяющим возможность проведении эндопротезирования суставов. Более важна оценка соматического состояния пациента, его активности, образа жизни, потребностей, желания вести активную жизнь.

Таким образом, можно выделить следующие показания к эндопротезированию суставов.

• Выраженный болевой синдром к нарушение функций конечности при неэффективности консервативного лечения и выявлении рентгенологических изменений.

• Остеоартроз III-IV рентгенологической стадии.

• Поражение тазобедренного или колена при ревматоидном артрите, ювенильном хроническом артрите, АС и других ревматических болезней с выявляемыми рентгенологически костно-деструктивными изменениями.

• Асептический некроз головки бедренной кости с прогрессированием деформации головки.

• Асептический некроз мыщелков большеберцовой или бедренной костей с прогрессирующей вальгусной или варусной деформацией конечности.

• Изменения в тазобедренном суставе с рентгенологическими признаками протрузии дна вертлужной впадины.

• Клинически выявленное укорочение конечности на стороне поражённых суставных поверхностей в сочетании с рентгенологическими изменениями.

• Контрактура, обусловленная выявляемыми рентгенологически костно-деструктивными изменениями.

• Фиброзный и костный анкилоз.

• Посттравматические изменения, обусловливающие нарушение опорной функции и развитие болевого синдрома.

        Показаниями для эндопротезирования пястно-фаланговых суставов считают:

• боль в суставе, не поддающуюся консервативному лечению;

• деформацию в пястно-фаланговом суставе:

• подвывих или вывих проксимальных фаланг;

• ульнарную девиацию, сохраняющуюся при активном разгибании;

• выявление при рентгенологическом исследовании деструкции второй и более степени по Ларсену;

• формирование контрактуры или анкилоза в функционально невыгодном положении;

• функционально невыгодную дугу движений (arc of motion);

• неудовлетворительный внешний вид кисти.

2.3.Противопоказания к проведению  эндопротезирования

 

Противопоказания к эндопротезированию суставов определяют с учётом риска развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, анестезиологического риска. Принимают во внимание психоэмоциональное состояние пациента, а также целесообразность проведения операции в плане дальнейшей способности к активной жизни.

Можно выделить следующие основные противопоказания к оперативному лечению.

• Неудовлетворительное соматическое состояние пациента, выявление тяжёлых сопутствующих заболеваний, значительно повышающих анестезиологический риск и риск развития интраоперационных или послеоперационных осложнений.

• Обнаружение очагов инфекции как в месте планируемого оперативного вмешательства, так и отдалённых.