Эффективность реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

В зависимости от того, какие мышцы принимают участие в тех или других
движениях, их разделяют на следующие группы:

•  мышцы-сгибатели тазобедренного сустава:

•  m . iliopsoas — самый мощный сгибатель бедра; при фиксированном
бедре принимает участие в наклоне таза и сгибании позвоночника, а
также выполняет роль частичного наружного ротатора;
• m. tensor fascia lata также может играть роль абдуктора и внутреннего
ротатора.

Дополнительно к этим двум есть несколько мышц, для которых сгибание в
тазобедренном суставе не является основным;

• m. sartorius;
• m. rectus femoris;
• mm. adductoreus.

• мыщцы-разгибатели тазобедренного сустава. Эта группа является антагонистом сгибателей, расположена по задней поверхности таза и бедра. К ней относятся:

— m. gluteus maximus — самая мощная мышца-разгибатель. Её второстепенное действие — наружная ротация;

• m. biceps femoris;
• m. Semimembranosus;
• m. semitendinosus.

Последние три мышцы выполняют двойную функцию: способствуют разгибанию в тазобедренном суставе и сгибанию в коленном.

•    мышцы отводящие бедро (абдукторы):

     -  m. gluteus medius;

     -  m. gluteus minimus;

     - m. tensor fascia lata.

Роль абдукторов очень велика не только в отведении бедра, но и в горизонтальной стабилизации головки в вертлужной впадине. В стабилизации
сустава важное место отводят длине шейки бедренной кости, или плечу
бедра. Чем длиннее бедро, тем больше момент силы, тем легче работать мышцам и тем стабильнее положение головки в вертлужной впадине.


Короткая шейка бедра создаёт неблагоприятные условия для работы мышц - абдукторов, в результате чего развиваются плохая стабильность головки и её
проксимальное смещение (т.е. укорочение конечности). Такое явление часто
встречается при диспластическом коксартрозе. Абдукторы также принимают
вспомогательное участие во внутренней ротации бедра.

• мышцы, приводящие бедро (аддукторы). Эта группа мышц расположена
по внутренней поверхности бедра и включает в себя:

     - m. pectineus;

     - m. adductor longus;

     - m. adductor brevis;

     - m. adductor magnus.

Роль этих мышц в ходьбе невелика. Они способствуют в незначительной степени сгибанию бедра и наружной ротации, способствует внутренней ротации,

• наружные ротаторы бедра. Это группа коротких мышц, которые прикрепляются к тазовым костям в области большого вертела и подвертельной части бедра. К ним относятся:

• m. periformis;
• m. obturator internus;
• m. gemelius superior;
• m. gemelius inferior;
• m. quadratus femoris',
• m. obturator externus.

Все эти мышцы являются чистыми наружными ротаторами, кроме
m. periformis, которая частично выполняет функцию абдуктора бедра.

Во время ходьбы человека таз постоянно находится в горизонтальном положении. Обе стопы одновременно касаются пола в течение 12—14% времени
шага.

Природа предусмотрела, чтобы нагрузка на хрящ головки и вертлужной впадины была минимальной и не вызывала их патологических изменений. Это достигается оптимальной величиной шеечно-диафизарного угла, длиной шейки бедра, центрацией головки, величиной ацетабулярного угла, степенью покрытия головки вертлужной впадиной.

Для примера можно рассмотреть влияние величины шеечно-диафизарного угла на биомеханику тазобедренного сустава.

В нормальном суставе основная нагрузка имеет косое направление, начинается от центра гравитации позвоночника, идет по внутреннему краю крыла подвздошной кости, доходит до вертлужной впадины и равномерно распределяется по всей площади. Это способствует равномерному давлению на хрящ и на головку бедренной кости. В норме головка бедренной кости во время ходьбы испытывает давление, равное четырехкратному весу человека.

Нарушение нормальных взаимоотношений проксимальной части бедренной кости и вертлужной впадиной в результате заболеваний, травм, врожденных аномалий вызывает изменения, нарушающий нормальное функционирование тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав является ключом всего опорно-двигательного аппарата. Со временем он претерпевает существенные изменения. У пожилых людей отмечают износ хряща, ригидность капсулы и связок, уменьшение эластичности и силы мышц, уменьшение плотности костной массы в результате остеопороза, повышение ломкости кости и особенно шейки бедренной кости.

1.5.Патология  тазобедренного сустава

 

Тазобедренный сустав является одним из самых крупных суставов нашего тела. Из-за того, что человек в результате эволюции встал на две ноги, тазобедренный сустав у него является основным опорным суставом и несет значительную нагрузку при ходьбе, беге, переносе тяжестей.

 

 Патология тазобедренного сустава проявляется болью. Установить причину боли в области тазобедренного сустава бывает подчас затруднительно, поскольку она может быть вызвана не только местным повреждением или заболеванием, но и патологическим процессом в брюшной полости, в поясничном отделе позвоночника или в половых органах. Часто боль в тазобедренном суставе отдает в коленный сустав.

 

 Принципиально причины боли в области тазобедренного сустава можно разделить на четыре группы:

1)Травмы в области  тазобедренного сустава и их  последствия:

• ушибы таза, тазобедренного сустава и верхней части бедра (включая синдром Morel-Lavallée, оссифицирующий миозит);

• разрывы вертлужной губы;

• растяжения, частичные и полные разрывы мышц и отрывные переломы, включая хамстринг-синдром;

• усталостные переломы (стресс-переломы) тазовой кости, бедренной кости, особенно опасны стресс-переломы шейки бедренной кости;

• повреждения связок и капсулы сустава;

• APS-синдром или АРС-синдром;

• переломы шейки бедренной кости;

• переломы таза;

• переломы в области вертелов бедренной кости;

• вывихи бедренной кости.

2) Заболевания и  индивидуальные особенности строения  тазобедренного сустава, его связок, окружающих мышц:

• щелкающее бедро;

• свободные внутрисуставные тела тазобедренного сустава и хондроматоз тазобедренного сустава;

• импинджмент-синдром (синдромом бедренно-вертлужного соударения);

• артроз тазобедренного сустава (синонимы: остеоартроз, коксартроз, остеоартрит);

• вертельный бурсит (трохантерит), седалищный бурсит, подвздошно-гребешковый бурсит;

• проксимальный синдром подвздошно-большеберцового тракта;

• синдром грушевидной мышцы;

• тендиниты и теносиновиты;

• остеонекроз головки бедренной кости (аваскулярный некроз, асептический некроз);

• транзиентный остеопороз;

3) Заболевания и  травмы других органов и систем, которые проявляются отдающей (иррадиирующей) болью в тазобедренный сустав:

• невралгия латерального кожного нерва бедра (частая причина боли в области тазобедренного сустава у беременных, больных сахарным диабетом);

• неврологические заболевания позвоночника;

• паховые грыжи;

• спортивная пубалгия;

• диспластический коксартроз.

4) Системные заболевания:

• артриты (ревматическая полимиалгия, подагра, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, артрит при воспалительных заболеваниях кишечника - болезни Крона);

• анкилозирующий спондилоартрит;

• псориатический артрит;

• артропатия Шарко (Charcot);

• фибромиалгия;

• лейкемия;

• болезнь Педжета;

• инфекционные заболевания тазобедренного сустава (болезнь Лайма, синдром Рейтера, туберкулез и др.).

\

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛИГИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

 

2.1.Клиническая  диагностика заболеваний тазобедренного  сустава

 

Большинство пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава – люди пожилые с сопутствующей патологией (до 80-85%). Все данные обследования отражают общее состояние и необходимость лечения. Обследование начинается на догоспитальном этапе в амбулаторных условиях. Выполняются исследования крови, мочи, биохимический анализ крови. Обязательно исследуют содержание глюкозы в плазме крови. Знание параметров свертывающей и противосвертывающей систем крови на догоспитальном этапе помогает заблаговременно провести ряд лечебных и профилактических мероприятий таких осложнений как кровотечение, тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии и д.р.

Параллельно с указанными исследованиями больному необходимо выполнить клиническое обследование всего опорно-двигательного аппарата и особенно пораженного тазобедренного сустава.

Обследование функции тазобедренного сустава основывается на оценке выраженности болевого синдрома, положения и опороспособности конечности, амплитуды движений, состояния мышечного аппарата, укорочения конечности, функционального состояния контралатерального тазобедренного и коленных суставов, поясничного отдела позвоночника. Наибольшее значение в жалобах пациентов имеет болевой синдром, который и служит причиной обращения к врачу. Боль в тазобедренном суставе при коксартрозе усиливается при нагрузке или движении и ощущается, прежде всего, в паховой области. Однако она может иррадиировать по передней и боковой поверхностям бедра в ягодичную область, в переднюю часть коленного сустава и по передней поверхности голени до голеностопного сустава. Иногда единственным проявлением поражения тазобедренного сустава может быть боль в области коленного сустава, например, при начальных стадиях асептического некроза головки бедренной кости (АНГБК).

Боль, обусловленная заболеваниями тазобедренного сустава, имеет широкую и вариабельную иррадиацию (нередко на начальных стадиях АНГБК больные длительно и безуспешно лечатся от радикулита или гонартроза), и ее необходимо дифференцировать от болевого синдрома, возникающего при других заболеваниях: сакроилеите, бурсите вертельной области, энтезопатии приводящих мышц, нейропатии латерального кожного нерва бедра, выпадении межпозвонковых дисков с появлением корешковых болей, симфизита. Выделяют переднюю (паховую), латеральную (вертельную) и заднюю (ягодичную) локализации болевого синдрома. Наиболее важна и прогностически неблагоприятна паховая боль, связанная, как правило, с внутрисуставной патологией. Латеральная боль чаще обусловлена бурситом вертельной области и реже - коксартрозом. Боль в ягодичной области связана с патологией позвоночника или изменениями в мышцах. Сложности в определении источника болевого синдрома обусловлены рядом анатомо-физиологических особенностей строения поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. Во-первых, сустав иннервируется LIV (LIII) корешком спинного мозга, поэтому его раздражение при вертеброгенной патологии и заболеваниях тазобедренного сустава могут вызвать похожий болевой синдром. Во-вторых, имеется общность вегетативной иннервации структурных элементов поясничных двигательных сегментов и тканей тазобедренного сустава. В-третьих, при поясничном остеохондрозе, спондилоартрозе и спондилолистезе нередко формируются зоны нейроостеофиброза, обусловленные общностью вегетативной иннервации элементов поясничного отдела позвоночника и тазобедренного сустава. В-четвертых, для дегенеративно-дистрофических заболеваний (ДДЗ) позвоночника характерно наличие миотонических рефлекторных синдромов, многие из которых напоминают симптомы коксартроза.