Эффективность реабилитации при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава

• Лобково-бедренная связка находится на медиальной стороне сустава, начинаясь
от лонной кости, направляется в сторону малого вертела и вплетается
в капсулу сустава. Она ограничивает отведение и тормозит наружную
ротацию.

• Седалищно-бедренная связка начинается от заднего края вертлужной впадины в
области седалищной кости и направляется кверху, вплетаясь волокнами
в капсулу сустава, заканчивается у переднего края большого вертела.
Она ограничивает приведение и тормозит внутреннюю ротацию бедра.

Расположение связок в тазобедренном суставе можно представить на модели в виде трех толстых веревок, расположенных на цилиндре и прикрепленных к его концам, причем место их присоединения на дистальном конце повернуто кпереди на 40-500 относительно проксимального.

•   Круговая зона  — дуговые волокна, которые располагаются под указанными тремя связками и охватывают шейку бедренной кости в виде
петли, прикрепляясь вверху под нижней передней подвздошной остью.

Диаметр головки бедренной кости составляет 4—5 см, а шейки  3-4 см.
Окружность шейки в средней части равна 10-11 см. Это наиболее узкая её
часть. Шейка бедренной кости имеет косое направление. Кроме того, она
направляется кпереди по отношению к фронтальной плоскости, образуя с ней угол 10-15о. Эта величина угла антеверсии очень важна в эндопротезировании тазобедренного сустава.

На шейке бедренной кости различают внутрисуставную (медиальную) и внесуставную (латеральную) части в зависимости он покрытия ее капсулой.

Внутри сустава находятся вся верхняя, передняя, нижняя и частично задняя поверхности шейки. На передней, верхней и нижней поверхностях шейки вне сустава остаются только узкие (0,5-1,0 см) полоски кости, а задняя часть шейки на 1/2  или 2/3 ее площади остается вне сустава.

Головка бедренной кости расположена глубоко во впадине, что обеспечивает ее стабильность.

Мышечная система, окружающая тазобедренный сустав и принимающая участие в его движениях, представлена большим числом мышц и имеет значительный объем.

 

1.2.3.Мышцы тазобедренного  сустава

 

 Передняя  группа. Портняжная мышца сгибает бедро и голень, одновременно вращая бедро кнаружи, а голень внутрь, обеспечивая возможность забрасывать ногу на ногу. Она представляет собой узкую ленту, располагается на передней поверхности бедра и, спиралеобразно опускаясь, переходит на переднюю поверхность. Портняжная мышца является одной из самых длинных мышц человека. Она начинается от верхней передней подвздошной ости, а прикрепляется на бугристости большеберцовой кости и отдельными пучками на фасции голени.

Четырехглавая мышца бедра состоит из четырех головок и является самой крупной мышцей человека. При сокращении всех головок она разгибает голень, при сокращении прямой мышцы бедра принимает участие в его сгибании. Располагается на переднебоковой поверхности бедра, в нижних отделах полностью переходит на боковую. Каждая из головок имеет свою точку начала. Самая длинная прямая мышца бедра начинается на нижней передней подвздошной ости; медиальная широкая мышца бедра) — на медиальной губе шероховатой линии бедренной кости; латеральная широкая мышца бедра — на большом вертеле, межвертельной линии и латеральной губе шероховатой линии бедренной кости; промежуточная широкая мышца бедра— на передней поверхности бедренной кости. Все головки срастаются, образуя общее сухожилие, которое прикрепляется к верхушке и боковым краям надколенной чашечки, минуя которую сухожилие опускается ниже и переходит в коленную связку, прикрепляющуюся на бугристости большеберцовой кости. В месте крепления мышц располагаются надколенная сумка, подкожная преднадколенная сумка, подкожная поднадколенная сумка и глубокая поднадколенная сумка.

Суставная мышца колена натягивает сумку коленного сустава. Представляет собой плоскую пластинку и располагается на передней поверхности бедра под промежуточной широкой мышцей бедра. Точка ее начала находится на передней поверхности нижней трети бедренной кости, а место крепления — на передней и боковой поверхностях суставной сумки коленного сустава.

Задняя группа. Двуглавая мышца бедра разгибает бедро и сгибает голень. В согнутом положении вращает голень кнаружи. Проходит по боковому краю верхней поверхности бедра. Мышца имеет одно брюшко и две головки. Длинная головка начинается от седалищного бугра, короткая головка — на нижней части латеральной губы шероховатой линии бедренной кости. Брюшко оканчивается длинным узким сухожилием, место крепления которого находится на головке малоберцовой кости. Часть пучков вплетается в фасцию голени. Около точки начала длинной мышцы располагается верхняя сумка двуглавой мышцы бедра. В области сухожилия находится нижняя подсухожильная сумка двуглавой мышцы бедра.

Полусухожильная мышца разгибает бедро, сгибает голень, в согнутом положении вращая ее внутрь, а также принимает участие в разгибании туловища. Мышца длинная и тонкая, частично прикрывается большой ягодичной мышцей, иногда прерывается сухожильной перемычкой. Точка ее начала располагается на седалищном бугре, а место крепления — на медиальной поверхности бугристости большеберцовой кости. Отдельные пучки мышц вплетаются в фасцию голени, принимая участие в образовании гусиной лапки.

Полуперепончатая мышца разгибает бедро и сгибает голень, вращая ее внутрь. Проходит по медиальному краю задней поверхности бедра и частично прикрывается полусухожильной мышцей. Мышца начинается от седалищного бугра и прикрепляется на крае медиального мыщелка большеберцовой кости.

Сухожилие делится на три пучка, образующих глубокую гусиную лапку. Наружный пучок переходит в подколенную фасцию, в заднюю связку коленного сустава.

В месте деления сухожилия на отдельные пучки располагается синовиальная сумка полуперепончатой мышцы.

Медиальная группа. Гребешковая мышца сгибает и приводит бедро, вращая его кнаружи. Плоская мышца четырехугольной формы, начинается на гребне и верхней ветви лобковой кости, а прикрепляется на медиальной губе шероховатой линии бедренной кости ниже малого вертела.

Тонкая мышца приводит бедро и принимает участие в сгибании голени, поворачивая ногу внутрь. Длинная плоская мышца располагается непосредственно под кожей. Точка ее начала находится на нижней ветви лобковой кости, а место крепления — на бугристости большеберцовой кости. Сухожилие тонкой мышцы срастается с сухожилиями портняжной и полусухожильной мышц и фасцией голени, образуя поверхностную гусиную лапку. Здесь же располагается так называемая гусиная сумка.

Длинная приводящая мышца приводит бедро, принимает участие в его сгибании и вращении кнаружи. Это плоская мышца, имеющая форму неправильного треугольника и располагающаяся на переднемедиальной поверхности бедра. Начинается от верхней ветви лобковой кости и прикрепляется на средней трети медиальной губы шероховатой линии бедренной кости.

Короткая приводящая мышца приводит бедро, принимает участие в его сгибании и вращении кнаружи. Это мышца треугольной формы, начинается на передней поверхности нижней ветви лобковой кости, латеральнее тонкой мышцы, и прикрепляется на верхней трети медиальной губы шероховатой линии бедренной кости.

Большая приводящая мышца приводит бедро, отчасти вращая его кнаружи. Толстая, широкая, наиболее мощная из этой группы мышца, располагающаяся глубже остальных приводящих мышц. Точка ее начала находится на седалищном бугре, а также на ветви седалищной кости и нижней ветви лобковой кости. Место крепления располагается на медиальной губе шероховатой линии и медиальном надмыщелке бедренной кости. В мышечных пучках образуется несколько отверстий, пропускающих кровеносные сосуды. Самое крупное из них называется сухожильным отверстием. Над ним располагается фасциальная пластинка, а между ней и мышцей образуется пространство треугольной формы, получившее название приводящего канала. Через него проходят бедренные вена, артерия и скрытый нерв нижней конечности. 

 

1.3.Кровоснабжение  и иннервация тазобедренного  сустава

 

Согласно данным различных авторов, в кровоснабжении тазобедренного сустава принимают участие следующие артерии:

• восходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии;

• глубокая ветвь медиальной огибающей бедро артерии;

• артерия круглой связки;

• ветви нижней и верхней ягодичных артерий; ветви наружной подвздошной и нижней подчревной артерий.

Значимость этих сосудов в кровоснабжении головки бедра неодинакова. До настоящего времени существуют разные мнения относительно кровоснабжения головки бедренной кости через артерию круглой связки. Наибольшее распространение получила точка зрения, что с возрастом питание по этим сосудам уменьшается и сохраняется лишь у 20 - 30% больных. Основное питание проксимального конца бедренной кости осуществляется за счет ветвей медиальной огибающей бедро. Значительно меньшая роль в кровоснабжении тазобедренного сустава принадлежит восходящей ветви наружной огибающей артерии бедра. Сравнительно невелика роль ветвей верхней и нижней ягодичных, а также наружной подвздошной и нижней подчревной.

Таким образом, головка бедренной кости снабжается кровью в своей верхненаружной, нижневнутренней и задней частях через ветвь задней шеечной артерии; передняя часть головки бедренной кости - через ветви передней шеечной артерии, берущей начало у латеральной огибающей бедро артерии; шейка бедренной кости сверху, снизу и сзади - через ветви задней шеечной артерии бедра, выходящей из медиальной огибающей бедро артерии, спереди - ветви передней шеечной артерии, отходящей от латеральной огибающей бедро артерии. Следует подчеркнуть, что нижние артерии головки проходят в свободном крае складку Амантини-Саввина, которая отстоит от шейки на всем ее протяжении на 0,5 - 0,8 см. Ветвей к шейке они не дают, а непосредственно входят в нижнелатеральный сегмент головки. Внутри головки на уровне fovea capitis они достигают уровня эпифизарной линии и в 77% случаев образуют дуговой анастомоз, от которого отходят многочисленные ветви в вещество головки.

Кровеносные сосуды входят в костное вещество головки и шейки из синовиальных складок, некоторые - через круглую связку и, наконец, через сосудистые отверстия кости. Между всеми ветвями кровеносных сосудов имеется широкая сеть анастомозов. Существует также внутрикостная связь между кровеносными сосудами эпифиза, метафиза и диафиза.

Отток крови из области тазобедренного сустава происходит по венам, которые сопровождают артериальные сосуды и затем впадают в бедренные вены, подчревные и подвздошные.

Тазобедренный сустав имеет богатую иннервацию, которая осуществляется за счет нервов надкостницы, околосуставных сосудисто-нервных образований, а также веточек крупных нервных стволов: бедренного, седалищного, запирательного, верхнего ягодичного, нижнего ягодичного и срамного нервов. Задненижний отдел суставной капсулы иннервируется веточками седалищного нерва, а также верхнего ягодичного и срамного, передняя часть - суставной ветвью запирательного нерва. Круглая связка и жировая подушка иннервируются задней ветвью запирательного нерва. Кроме того, в иннервации указанных структур могут участвовать ветви бедренного и верхнего ягодичного нервов.

1.4.Движения в тазобедренном суставе

 

Нейтральное положение тазобедренного сустава соответствует положению
человека стоя с небольшим отведением и ротированием бедра кнаружи.

Различают две оси нижней конечности: анатомическую и механическую. Анатомическая ось соответствует оси бедренной
 кости, а механическая — соединяет
центр головки бедренной кости,
коленного сустава, голеностопного
сустава и выходит на II плюсневую
кость стопы.

Движения в суставе осуществляются в соответствии с его формой. Поскольку тазобедренный сустав относится к шаровидным,
движения в нём осуществляются
в сагиттальной, фронтальной и
горизонтальной плоскостях

В сагиттальной плоскости осуществляются сгибание и разгибание.
Для определения объёма этих движений исследователю лучше располагаться сбоку от пациента, который может стоятъ или лежать на спине или животе;. Сгибание в тазобедренном суставе определяется с согнутым и разогнутым коленным суставом.

При разогнутом коленном суставе сгибание в тазобедренном составляет 90о, а
при согнутом коленном суставе — 120°. Величина разгибания в тазобедренном
суставе в норме составляет 10—15°.

Во фронтальной плоскости осуществляются отведение (абдукция) и приведение (аддукция). Исследователь располагается спереди от пациента (если пациент стоит) или сбоку (если пациент лежит). Приведение и отведение определяют в одинаковом положении пациента. При этом ногу сгибают в
коленном и тазобедренном суставах на 10°. Величина приведения (аддукции) в
среднем составляет 30°, а отведения — 45°.

В горизонтальной плоскости в тазобедренном суставе возможна внутренняя
и наружная ротация. Эти исследования можно провести в положении пациента стоя, лёжа на спине, на животе. Кроме того, обследуемый может
лежать на спине, свесив голени и стопы таким образом, чтобы подколенные
ямки соприкасались с краем кушетки. В норме наружная ротация составляет
30°, внутренняя — 45°.

Большинство движений в тазобедренном суставе являются результатом
комбинации нескольких движений в разных плоскостях. Так, например, у


человека, сидящего по-турецки или в позе лотоса, в тазобедренном суставе


осуществляются движения сразу в трёх плоскостях: сгибание, отведение и


наружная ротация.

Наилучшим примером сочетания всех видов движения в тазобедренном


суставе являются круговые движения (циркумдукция).  При этом конечность выполняет коническую ротацию с центром в тазобедренном суставе. В отличие
от плечевого сустава в тазобедренном суставе амплитуда круговых движений
меньше и форма сустава не в полной мере правильная.

Однако амплитуда движений в норме может быть различной, что зависит от:

• активных и пассивных движений (пассивные движения, осуществляемые исследователем или приборами, имеют большую амплитуду);
• возраста (известно, что в детском возрасте амплитуда всех видов движений в тазобедренном суставе больше, чем у взрослого человека);
• пола (у женщин сустав более гибкий, чем у мужчин);
• расы (у представителей азиатских народов тазобедренный сустав
более гибкий по сравнению с европейцами).

Движения в тазобедренном суставе — сложный комплекс синхронных взаимодействий различных групп мышц, которые подчиняются законам механики
и соответствуют основным осям шарнирного сустава. В тазобедренном суставе
возможны сгибание-разгибание, приведение-отведение, внутренняя, наружная ротация, круговые движения.