Инструментальные методы диагностики ИБС

Будучи мощным вазодилататором, дипиридамол влияет больше всего на не пораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (так называемый «феномен обкрадывания»).

Дипиридамол (синоним - курантил, персантил) вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5%-ного раствора. Расчетную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.

В течение первых трех минут внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 минут вводят вторую часть дозы. Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, не дожидаясь окончания введения второй части дозы. Если же реакция на введение препарата на втором этапе отсутствует, дополнительно вводят третью часть расчетной дозы в течение 3-5 минут. Таким образом, при положительной пробе необходимость во введении полной расчетной дозы препарата отпадает.

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Ее регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 минут в течение 15-30 минут.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительная проба с дипиридамолом, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Проба обычно переносится хорошо, иногда во время ее проведения возможно головокружение. Если при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ, то благоприятный эффект отмечается под влиянием эуфиллина - физиологического антагониста дипиридамола. Эуфиллин вводят внутривенно медленно (в течение 2-3 минут). Под влиянием эуфиллина обычно полностью купируются боли и устраняются изменения ЭКГ, вызванные дипиридамолом.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам ее проведение невозможно.

   Аденозиновая стресс-ЭхоКГ. Аденозин, как и дипиридамол, расширяет нестенозированные коронарные артерии и увеличивает перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной неоднородности кровоснабжения миокарда и провоцирует его ишемию. Вазодилатирующий эффект проявляется быстро и быстро исчезает. Несмотря на то, что введение аденозина безопасно, часто возникают различные побочные реакции (приливы, одышка, головная боль, головокружение, парастезии), которые субъективно тяжело переносятся больными.
Чувствительность этого теста составляет в среднем 40 – 85% и является достаточно вариабельной у больных, не перенесших инфаркт миокарда, и низкой у больных с однососудистым поражением. Специфичность аденозиновой стресс-ЭхоКГ колеблется от 87 до 100%. Сравнительно невысокая чувствительность этого теста и частое появление побочных реакций, плохо переносимых больными, хотя и не опасных, препятствуют широкому использованию этого теста.

   Арбутаминовая стресс-ЭхоКГ - достаточно точный и безопасный метод для выявления ишемии миокарда, диагностики ИБС и определения прогноза у этих больных. Результаты многоцентрового исследования, в котором оценивались клиническая пригодность и безопасность использования арбутамина, показали, что чувствительность теста в выявлении ишемии миокарда достигает 71%, а в диагностике ИБС – 82%; специфичность составляет соответственно 100 и 50%.
   Кроме того, в некоторых работах было продемонстрировано, что арбутамин по своим фармакологическим свойствам, влиянию на гемодинамику и переносимость потенциально лучше, чем добутамин, дипиридамол и аденозин. Однако стоимость системы, используемой для его введения и оценки результатов, значительно выше, чем стоимость других фармакологических стресс-тестов. Тем не менее, в некоторых странах Европы этот новый метод высоко ценится и является практически единственным официально принятым стресс-ЭхоКГ - тестом.

Радионуклидные стресс-тесты.

Сцинтиграфия миокарда относится к методам оценки перфузии миокарда. Принцип ее заключается в том, что пациенту внутривенно вводится радиофармацевтический препарат, который накапливается в миокарде пропорционально объему коронарного кровотока. Таким образом, участки миокарда, кровоснабжаемые стенозированными коронарными артериями накапливают РФП в меньшей степени, чем участки, кровоснабжаемые интактным сосудом.

Для выявления таких дефектов накопления РФП используются два подхода:
1.  При выполнении планарного исследования детектор излучения перемещается по дуге; в результате получаются плоскостные изображения. Обычно получают 3 изображения: в передней прямой проекции, левой передней косой под углом 30°-40° и в левой передней косой проекциях под углом 70о.

2.  При использовании метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) детектор излучения описывает над пациентом дугу в 180°: обследование обычно начинается из правой передней косой проекции (45о) и заканчивается в задней левой косой проекции (135о). Дуга в 180о разбивается на 32 или 64 сегмента, т.о. получаются 32 или 64 плоскостных изображения сердца, из которых при помощи программы реконструкции изображения формируются поперечные срезы сердца (точно так же, как при рентгеновской компьютерной томографии). Этот метод существенно улучшает выявление мелких дефектов накопления препарата. Для получения еще более качественного изображения используется комбинация метода SPECT с ЭКГ-синхронизацией. В этом случае специальная компьютерная программа позволяет получать изображение сердца в строго установленный период сердечного цикла — в тот момент, когда стенки левого желудочка практически неподвижны. Этот так называемый «стоп эффект» ЭКГ-синхронизации устраняет артефакты движения, что делает изображение более четким и повышает разрешающую способность метода. Таким образом, повышается чувствительность и специфичность метода.

Проводя параллели с классическими рентгенологическими методами исследования, планарную сцинтиграфию миокарда можно сравнить с традиционной рентгенографией, а однофотонную эмиссионную компьютерную томографию – с рентгеновской компьютерной томографией.

Что же обуславливает тропность радиофармацевтических препаратов к миокарду? Таллий является моновалентным катионом, который по своим физико-химическим свойствам сходен с калием, поэтому, также как и калий, он накапливается внутри кардиомиоцита. Новые РФП на основе Тс-99m (за исключением технеция пирофосфата) также являются моновалентными катионами, хотя и имеют более сложную химическую структуру. Эти РФП, неся положительный заряд, проникают внутрь клетки и локализуются на мембране митохондрий, которые заряжены отрицательно. Таким образом, сцинтиграфия отражает распределение живой, метаболически активной ткани миокарда, а сама радиоизотопная диагностика ИБС, по сути, сводится к выявлению дефектов накопления РФП, которые могут быть обусловлены нарушением жизнеспособности ткани миокарда (инфарктом миокарда), рубцовыми изменениями либо гемодинамически значимым стенозом коронарной артерии.

Коронарное русло устроено таким образом, что при отсутствии нагрузки стенозирование просвета артерии на 75-80% существенно не влияет на объемный кровоток в ней, т.е. объем крови, поступающий через такую артерию, будет примерно таким же, как и через здоровую артерию. Поскольку накопление РФП в ткани миокарда пропорционально объему коронарного кровотока, то в состоянии покоя стенозирование просвета коронарной артерии на 75-80% не будет приводить к появлению дефекта накопления.

Однако, при повышении нагрузки на миокард ситуация коренным образом изменяется: в условиях максимальной нагрузки здоровая коронарная артерия способна увеличить объемный кровоток в 3-4 раза. Стенозированная на 50-75% коронарная артерия расширяется в значительно меньшей степени, следовательно, и объемный кровоток возрастает в ней меньше, чем в здоровой артерии. Таким образом, в условиях повышенной нагрузки на сердце возникает неоднородность кровотока между участками миокарда, кровоснабжаемыми здоровыми и стенозированными артериями. На сцинтиграмме такой участок с пониженной перфузией будет выглядеть в виде зоны с пониженным накоплением РФП («холодный очаг»). Появление дефекта накопления РФП можно ожидать в том случае, когда объемный кровоток в здоровой и стенозированной артерии отличаются на 30-50%.

В клинической практике при проведении радиоизотопных исследований сердца чаще других используется проба с физической нагрузкой. Чрезвычайно важным моментом при проведении исследования является достижение пациентом необходимого уровня физической нагрузки – достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием-201 или технецием-99m позволяет выявлять дефекты их накопления в миокарде. Возможности метода существенно увеличиваются при сочетании перфузионной сцинтиграфии с физической или фармакологической нагрузкой.

Необходимость в проведении этого исследования возникает, если больной не может выполнить пробу с физической нагрузкой, проба не доведена до диагностических критериев или результаты ее сомнительны, невозможно выполнить стресс-ЭхоКГ или ее проведение не дает желаемого результата (например, плохая визуализация боковой стенки левого желудочка при ЭхоКГ). Сравнивая перфузионную сцинтиграфию с таллием-201 или технецием-99m со стресс-ЭхоКГ, следует, прежде всего, отметить высокую стоимость исследования, прежде всего из-за необходимости наличия специальной лаборатории и дорогого оборудования. Poldermans и соавт. (1993) приводят данные о сравнительной стоимости дипиридамол-таллиевой-201 перфузионной сцинтиграфии и добутаминовой стресс-ЭхоКГ: соответственно 530 и 185 долларов США. Кроме того, исследование сопряжено с облучением и большими затратами времени. Ложноположительные результаты снижают диагностическую ценность метода. Наиболее частые их причины: ожирение, приводящее к плохому качеству изображения; большие молочные железы и высокое стояние диафрагмы, способствующие появлению артефактов наложения. Кроме того, при перфузионной сцинтиграфии хуже визуализируется задняя стенка левого желудочка.

Но метод имеет и несомненные преимущества: автоматизация процесса, возможность количественной оценки полученных результатов и определение локализации поражения. При сочетании перфузионной сцинтиграфии миокарда с таллием-201 и нагрузки на велоэргометре или тредмиле появление дефекта накопления во время нагрузки свидетельствует о наличии преходящей ишемии миокарда. Сочетание перфузионной сцинтиграфии миокарда с фармакологической нагрузкой (дипиридамол или аденозин) приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия и последующему его перераспределению, что также является признаком преходящей ишемии миокарда.

   Критериями резко положительной пробы, сопряженной с высоким риском осложнений, и в том, и в другом случае считают:
   •появление дефектов накопления на фоне низкой нагрузки или при ЧСС                         менее 120 в 1 минуту;

   •множественные дефекты накопления;

   •повышенное накопление таллия миокардом.

Долгое время единственным препаратом для сцинтиграфии миокарда оставался таллий-201. Однако, ряд существенных недостатков, присущих таллию, побудил исследователей к поиску альтернативных радиофармацевтических препаратов. И в конце 80-х годов было синтезировано несколько таких препаратов, которые в настоящее время составляют серьезную конкуренцию таллию.

Препараты, в которых в качестве радиоактивной метки используется Тс-99m, во многом лишены присущих таллию недостатков.

Технеций является наиболее часто используемым радиоизотопом по двум причинам: во-первых, 85% испускаемых им гамма-квантов имеют энергию 140 кэВ (т.е. идеальную энергию для гамма-камеры), а во-вторых, технеций достаточно дешев (значительно дешевле таллия). Обладающие большей энергией гамма-кванты, испускаемые Тс-99m, в меньшей степени поглощаются мягкими тканями, поэтому ложно-положительные дефекты накопления при использовании технеция у женщин и тучных пациентов встречаются реже, чем при использовании таллия. Кроме того, период полураспада Tc-99m составляет всего 6 часов.

В настоящее время в клинической практике для диагностики ИБС применяются четыре группы препаратов, в которых в качестве радиоактивной метки используется технеций.

1. Технеция пирофосфат. Препарат предназначен для визуализации участков некроза, обусловленных инфарктом миокарда. При гибели клеток отмечается приток ионов кальция внутрь клетки с образованием микрокристаллов фосфата кальция. Такие микрокристаллы и является местом отложения технеция пирофосфата. Данный препарат используется редко, поскольку позволяет визуализировать зону некроза только через 24-48 часов после возникновения инфаркта миокарда, когда диагноз, как правило, не вызывает сомнения.

2. Тебороксим. Препарат накапливается в живой, метаболически активной ткани миокарда. Он обладает высоким сродством к кардиомиоцитам, быстро захватывается из крови, и также быстро выводится. Поэтому этот препарат не обходимо использовать только с гамма-камерами, оснащенными несколькими детекторами, позволяющими закончить исследование до того, как значительная часть Тс-99m покинет миокард. Вследствие этого недостатка тебороксим не получил широкого распространения.

3. Метоксиизобутилизонитрил («Сестамиби», «Технетрил») относится к группе изонитрилов. Для него также характерно высокое сродство к кардиомиоцитам. Он также накапливаются в метаболически активной ткани миокарда. Однако по сравнению с тебороксимом они обладают важным преимуществом – препарат имеет длительный период полувыведения из миокарда, а, кроме того, перераспределение после первичного попадания препарата в миокард минимально. Таким образом, если в момент пробы с физической нагрузкой возникает дефект накопления, то он сохраняется практически без изменений на протяжении нескольких часов. Недостатком всех препаратов из группы изонитрилов является длительный период полувыведения препарата из печени, в которой он также хорошо накапливается. Фоновая активность, исходящая из печени, затрудняет визуализацию сердца, поэтому после введения РФП требуется выждать 45-60 минут, до тех пор, пока большая часть препарата не выведется из печени.