Характеристика внематочной беременности

Внематочная беременность 

    В последние годы проблема внематочной  беременности вновь стала актуальной для медицинской общественности. Это объясняется тем, что в  последнее время всё больше возрастает количество женщин, страдающих этим видом  патологии беременности.

    Этому факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительных заболеваний  внутренних половых органов, увеличивается  число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью  регуляции деторождения, растет количество женщин, использующих внутриматочные контрацептивы (ВМС). С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности диагностирования ненарушенной и даже регрессирующей внематочной беременности.

    К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и, соответственно, большого числа их осложнений. «На протяжении последних 40 лет проблемы регулирования рождаемости в России решались в условиях широкой доступности искусственных абортов и крайне ограниченного применения современных методов контрацепции. Фактически сложилась национальная модель планирования семьи, основанная преимущественно на применении искусственных абортов как метода регулирования рождаемости».

    Кроме того, увеличение количества внематочных беременностей будет неуклонно расти вместе с ростом числа беременностей, полученных путём экстракорпорального оплодотворения.

    Под внематочной (эктопической) беременностью понимают беременность, при которой имплантация произошла вне полости матки. 

    Классификация.

    Международная классификация болезней (МКБ Х) предлагает следующую классификацию внематочной беременности:

А. Абдоминальная (брюшная) беременность.

Б. Трубная беременность:

1. Беременность в маточной трубе;
2. Разрыв маточной трубы вследствие беременности;
3. Трубный аборт.

В. Яичниковая беременность.

Г. Другие формы внематочной беременности:

1. Шеечная;
2. Комбинированная;
3. В роге матки;
4. Внутрисвязочная;
5. В брыжейке матки;
6. Неуточнённая.

 

В отличии  от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на: 1) ампулярную, 2) истмическую, 3) интерстициальную; яичниковую подразделяют на: 1) развивающуюся на поверхности яичника, 2) развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшная беременность подразделяется на:

1. Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).
2. Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

 

 

    Этиология внематочной беременности.

- Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит - частая находка (30-50%) при эктопической беременности. Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза.

    Инфекционный  процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведёт к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за её сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особенности задерживают продвижение оплодотворённой яйцеклетки, способствуя её имплантации в трубе.

    Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%.

- Сужение маточной трубы различного генеза:

    1. Врожденные дефекты маточной  трубы (например, дивертикулы и карманы).

    2. Доброкачественные опухоли или  кисты трубы.

    3. Фибромиомы матки в области  трубного угла.

    4. Эндометриоз труб.

    5. Околотрубные спайки, возникающие  вторично при аппендиците или  после операций на органах  малого таза и/или брюшной полости.

6. Хирургические вмешательства на маточных трубах. Частота эктопической беременности выше после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний или восстановления их проходимости после перевязки.

- Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

    При внешней миграции (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

    Оплодотворённая яйцеклетка может также пройти через  матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

- ВМС. Часто эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

- Беременности, полученные путем экстракорпорального оплодотворения. 

    Патогенез.

    В маточной трубе, брюшной полости и зачаточном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая свойственна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

    Если  плодное яйцо развивается в истмическом  отделе трубы, то имеет место базотропный  рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже  к 4-6 неделе это приводит к разрыву  трубы и массивному кровотечению.

    Аналогично  протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования  такой беременности больше и достигает 10-12 недель.

    При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. При закрытии фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. При скапливании крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

    В редких случаях плодное яйцо, изгнанное  из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться.

    В определённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко  существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающегося  значительным кровотечением.  

    Признаки эктопической беременности.

    Клиника разрыва трубы.

    Внезапно  возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку. Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания.

    Объективный осмотр. Выявляют падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабоположителен. Перкуторно - признаки свободной жидкости в брюшной полости.

    Влагалищное исследование. Матка незначительно увеличена, мягковатая; более подвижная, чем обычно (плавающая матка). Пастозность в области придатков матки. Задний свод влагалища уплощён или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль.

    Клиника трубного аборта.

    При прерывании беременности по типу трубного аборта возникают приступообразные боли в низу живота, появляются кровянистые выделения. Часто бывают кратковременные обморочные состояния.

    Влагалищное исследование. Матка мягковатая, слегка увеличена. Пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки,

    При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона. 

    Диагностика.

    Предположительные признаки. Подозрение на эктопическую беременность возникает при жалобах беременной на патологическое кровотечение и боли в нижних отделах живота. В анамнезе – воспалительные заболевания или операции на органах малого таза.

      Дифференциальная диагностика.

    Диагностика эктопической беременности достаточно проста у пациенток с аменореей, признаками беременности, болями в нижних отделах живота и кровотечением. Необходимо исключить следующие состояния:

    1. Перекрут кисты  яичника или острый  аппендицит сопровождаются односторонними болями в правой подвздошной области; язык сухой, положителен симптом Щёткина-Блюмберга. Но не бывает аменореи, обмороков, анемии и шока. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

    2. Прерывание маточной  беременности. При прерывании маточной беременности  наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. При влагалищном исследовании матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, цервикальный канал открыт, возможно выделение плодного яйца из полости матки. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности - крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой.

3. Кровоизлияние в желтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Кровоизлияние в жёлтое тело обычно не вызывает очень сильных болей и шока, типичных для эктопической беременности. Кроме того, маточного кровотечения обычно нет. Апоплексия яичника может возникнуть и в момент овуляции.

 

    Методы  диагностики эктопической беременности.

1. Определение уровня ХГТ. Проба на определение в сыворотке крови β-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев.

    Скорость  нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня.

    При пороговом уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность.

    Стандартная проба мочи на беременность бывает отрицательной в 50% случаев эктопической беременности. Необходимо помнить, что нередко в случаях прерывания эктопической беременности на основании кровотечения и болей ошибочно диагностируют угрожающий аборт.

    2. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, так как такая картина может просто представлять собой раннюю маточную беременность и жёлтое тело.

3. Трансвагинальное УЗИ. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать раньше, чем при трансабдоминальной эхографии.