Внематочная беременность

ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

 

 

 

Зав. Кафедрой Акушерства и гинекологии д.м.н. профессор Баженова Л.Г.

 

 

                              Реферат на тему:

                “ Внематочная беременность.”

 

 

 

Выполнила: клинический ординатор Панаиотти П.Е.

Куратор. Асс.к.м.н. Шрамко С.В.

 

 

 

 

 

 

 

Новокузнецк 2015г.

 

Термин внематочная или эктопическая беременность объединяет все случаи имплантации (нидации) и развития плодного яица вне полости матки: в маточной трубе, в перешейке матки,или канале ШМ, комбинированную многоплодную беременность (в матке и одно плодное яйцо временно вне матки); в яичнике, между листками широкой маточной связки, в брюшной полости. Самая же частая форма заболевания — трубная беременность (от 96,5 до 99,2%), поэтому как в практической работе, так и в литературе именно этот вариант эктопической нидации бластоцисты обычно и отождествляют с понятием ВМБ.(1).

Яичниковая и брюшная беременность встречаются очень редко, при яичниковой беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в яичнике, при брюшной – на брюшине, сальнике, кишечнике, печени, желудке, селезенке. К внематочной беременности относят также чрезвычайно редко встречающуюся беременность в рудиментарном роге матки, возникающую при пороке развития матки – двурогой матке с недоразвитым замкнутым рогом. (3).

Необходимо отметить, что помимо показанных выше общих закономерностей на частоту эктопических нидаций существенное влияние оказывает группа так называемых местных факторов, в той или иной степени служащих факторами риска возникновения данной патологии. При этом, по мнению почти всех авторов, главная причина имплантации зародыша вне М заключается в нарушении транспортной функции яйцеводов вследствие механических (органических)повреждений, гормональной дисфункции или сочетания этих двух явлений. Как показывает анализ литературы, все обстоятельства, способствующие трубной нидации бластоцисты, могут быть подразделены на основные и второстепенные 
I. Основные:

 Органическая  патология МТр (40–52%).

Основная причина трубной имплантации рубцово-воспалительные изменения яйцеводов, занимающие первое место в этиопатогенезе трубной беременности. Во-первых, это относится к образованию пери и интратубарных спаек, которые ограничивают проходимость трубы, создавая механические препятствия(единичные или множественные, локальные — в виде перетяжек или более протяженные участки стеноза) для продвижения эмбрионального комплекса к М →нарушается тоннельная функция трубы, замедляется транспорт зародыша. Во-вторых, при сальпингитах, особенно хронических, развиваются дистрофические изменения в эндосальпингсе в виде диффузного или очагового фиброза, что сопровождается уменьшением числа складок и сглаживанием рельефа. Повреждение реснитчатого аппарата понижает адгезивный компонент взаимодействия попавшей в трубу яйцеклетки со слизистой. В результате, до оплодотворения замедляются процессы денудации и продвижения женской гометы к месту оплодотворения; а после него — замедляется транспорт зародыша по МТр в полость М. Кроме того, поствоспалительные изменения эндосальпингса приводят к более скудной секреции интратубарной жидкости, что также затрудняет тоннельную функцию. В-третьих, воспалительный процесс зачастую не ограничивается только слизистой, а распространяется на мышечную и серозную оболочки, что вызывает поражение нервно-мышечных элементов и, соответственно,искажение сократительной функции. Таким образом, после перенесенного сальпингита могут страдать все основные механизмы транспорта зародыша по МТр, что детерминирует значительную частоту ВМБ у данного контингента — в 6–7 раз выше, чем у всей «популяции», или, согласно некоторым публикациям, от 40 до75% всех случаев трубной беременности.

11.Второстепенные факторы.

1.  В ряде работ утверждается, что при использовании ВМК риск развития ВМБ повышается в 1,5–3,6 раза. В основном это объясняется увеличением, при наличии в М «спирали», вероятности возникновения и обострения воспаления М и

ее придатков. В меньшей степени — связывается с повреждением реснитчатых клеток эндосальпингса при «ношении» ВМК свыше ограниченного инструкцией срока. Впрочем, литературные сведения о «внематочногенном» действии внутриматочной контрацепции крайне противоречивы, а большинство авторов вообще отвергают таковое.

2. Реконструктивные операции на трубах после хирургической коррекции не-гравидарной патологии. Частота ВМБ колеблется от 5 до 10%, но существенно

возрастает (до 25%) при устранении грубой рубцовой патологии дистального отрезка трубы. Если же реконструктивно-пластическая операция была выполнена в связи с ВМБ, то риск повторной эктопической имплантации составляет, при отсутствии патологии контрлатеральной трубы, 8–10%. При наличии же в ней изменений, независимо от того, устранены они во время первой операции или нет, вероятность повторной ВМБ возрастает до 20%. Относительно единственной, оставшейся после тубэктомии МТр: если она интактна, то риск повторной трубной беременности не превышает 6–7%, но увеличивается до 18–37% при наличии в ней рубцово-воспалительных изменений, даже после попытки их хирургической коррекции.

3. Наружный эндометриоз МТр встречается очень редко и, как причина органического поражения трубы, не может конкурировать (статистически) с поствоспалительными изменениями в этиопатогенезе трубной имплантации.
4. То же самое нужно сказать и о врожденных аномалиях, когда избыточные извитость и длина яйцеводов способствуют эктопической нидации; а также о тератодермоидных образованиях яичников, параовариальных кистах и субсерозных узлах фибромиомы М, которые, достигая крупных размеров, могут сдавливать просветтрубы, тем самым нарушая ее транспортную функцию.
5. Эндокринологические нарушения, из-за которых страдает моторика яйцеводов (32–35%). О важности эндокринной патологии в генезе ВМБ свидетельствуют

многочисленные случаи имплантации Пл/Я в анатомически неизмененных трубах, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 17 до 65%.

Основные факторы: 1) функциональные дисгормональные изменения — постоянные (фоновые) или развивающиеся эпизодически патологические состояния,вызывающие дисбаланс в системе гипоталамус—гипофиз—Я, что приводит кнеадекватной секреции эстрогенов и прогестерона (П) и, соответственно, искажению сократительной работы МТр; 2) аденомиозили сочетание аденомиоза с наружным эндометриозом и, значительно реже, только наружный эндометриоз. При этом аденомиоз (эндометриоз) расценивается в качестве пускового механизма как функциональных, так и иммунологических нарушений, сочетанно способствующих эктопической нидации.

Примечательно, что обозначенные в настоящем разделе основные факторыВМБ окончательно не изучены. В литературе пока нет более или менее однозначного и удовлетворительного ответа на вопросы — какая именно функциональная патология является фактором риска развития внематочной имплантации и как она действует на МТр? В то же время сам факт существования такой патологии (функциональных нарушений) отнюдь не отвергается. Упоминания о ней, правда в весьма неконкретной и лапидарной форме, присутствуют почти вовсех изданиях, посвященных эктопической беременности. И только в трех статьях из всей обширной библиографии имеются отчетливые, но очень лаконичные указания на то, что повышенный уровень эстрогенов (гиперэстрогения) может вызвать длительный гипертонус мышечной оболочки МТр и тем самым способствовать внематочной имплантации. Данное положение представляется весьма важным, потому что, как показывает анализ многочисленных наблюдений, примерно у 75–80% больных с трубной имплантацией отмечались (анамнестически) клинические признаки фоновой гиперэстрогении (нередко в сочетании со склонностью к гипертрихозу).

Гормональные препараты, используемые для стимуляции I фазы цикла(индукторы овуляции), широко применяющиеся при лечении эндокринного бесплодия и в процессе подготовки к экстракорпоральному, примерно на 10% увеличивают риск возникновения ВМБ (особенно при гиперстимуляции Я). Это объясняется индуцированными (ятрогенными) нарушениями перистальтики труб. Кроме того, при осуществлении ЭКО, на этапе искусственной имплантации выращенной зиготы в М, возможен рефлюкс зародыша в МТр из-за повышенного тонуса миометрия.

Известны многочисленные исследования, рассматривающие гормональные противозачаточные средства как потенциальный фактор риска трубной нидации.

Может быть это и справедливо, но только по отношению к оральным контрацептивам прошлых лет. Современные же комбинированные препараты не оказывают влияния на частоту ВМБ после их отмены и даже напротив — предотвращают возможность патологической имплантации.

Нельзя забывать и о таком механизме развития трубной беременности, как миграция зиготы из полости М в МТр вследствие запоздалой овуляции. Дело в том,что при необычно поздней овуляции в материнскую полость попадает несозревший и поэтому неспособный к внедрению в Э эмбриональный материал. Потом, из-за несостоявшейся нидации в полости М, секреторная функция желтого тела(ЖТ) несколько уменьшается → уровень П падает → наступает локальное (неполное) отторжение Э, хронологически совпадающее с очередной менструацией, при этом зародыш регургитирует в трубу и уже дальше прогрессирует там.

 

 Классификация МКБ10.

Внематочная [эктопическая] беременность (O00)

O00.0 Абдоминальная [брюшная] беременность

O00.1 Трубная беременность

А)Беременность в маточной трубе

Б)Разрыв (маточной) трубы вследствие беременности

В)Трубный аборт

O00.2 Яичниковая беременность

O00.8 Другие формы внематочной  беременности (Беременность: . шеечная . в роге матки . интралигаментарная . стеночная)

O00.9 Внематочная беременность неуточненная

Клиническая классификация:

В зависимости от места имплантации плодного яйца:

1) трубная беременность (98 - 99%):

a. Беременность в ампулярном отделе трубы.

b. Беременность в истмическом отделе трубы.

c. Беременность в интерстициальном отделе трубы.

2) яичниковая беременность (0,1 - 0,7%):

a. Интрафолликулярную

b. Эпиофоральная.

3) брюшная беременность (0,3 - 0,4%);

4) шеечная беременность;

5) беременность в рудиментарном  роге матки (0,1 - 0,9%).

В зависимости от клиники:

1)Прогрессирующая внематочная (трубная) беременность;

2) Прервавшаяся внематочная (трубная) беременность:

- Трубный аборт.

- Разрыв маточной трубы;

 

Показания для госпитализации:

Диагностированная внематочная беременность (прогрессирующая или прервавшаяся).

. Перечень основных  и дополнительных диагностических  мероприятий:

1) Основные диагностические  мероприятия:

- Жалобы и анамнез

- осмотр шейки матки  с помощью зеркал;

- бимануальное исследование;

- OAK (гемоглобин, лейкоцитарная  формула, СОЭ);

- иммунные тестовые методы  по определению ХГ в моче (при  нормально протекающей беременности  уровень ХГ увеличивается на 66% каждые 48 часов). При проведении дифференциальной  диагностики необходимо учитывать  уровень ХГ в сыворотке крови  и результаты УЗИ. Содержание  ХГ в сыворотке крови выше 1000 МЕ/мл при отсутствии плодного  яйца в полости матки на  основании УЗИ в 100% случаев свидетельствует  об эктопической беременности. УЗ - диагностика;

2) Перечень дополнительных  диагностических мероприятий:

- Иммунные тестовые методы  по определению прогестерона  в крови.

- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности);

- Диагностическая лапароскопия  или лапаротомия

Диагностические критерии:

13.1. Жалобы и анамнез:

Жалобы при прогрессирующей внематочной беременности:

- задержка месячных;

- нагрубание молочных желез;

- тошнота;

- извращение вкуса;

- периодические схваткообразные  боли внизу живота;

- кровянистые выделения  из половых путей;

Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует.

Жалобы при прервавшейся внематочной беременности:

1) Разрыв маточной трубы:

Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомов прервавшейся трубной беременности:

- острый приступ болей  внизу живота с иррадиацией  в прямую кишку (при физической  нагрузке или акте дефекации);

- появление холодного  пота;

- головокружение;

- кратковременная потеря  сознания;

- кровянистые выделения  из половых путей;

- клиника геморрагического  шока (падение артериального давления, увеличение частоты пульса)

2) Трубный аборт:

Клиника и жалобы складываются из сочетания субъективных и объективных признаков беременности и из симптомом прервавшейся трубной беременности.

- схваткообразные, периодически  повторяющиеся приступы болей  внизу живота;

- скудные темно - кровянистые  выделения из половых путей;

- слабость;

- головокружение.

13.2. Физикальные данные:

При гинекологическом осмотре:

1) Прогрессирующая внематочная  беременность:

Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличена в размерах и размягчена (увеличение размеров матки, как правило, не соответствует предполагаемому сроку беременности).

В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при исследовании. При динамическом наблюдении и повторных гинекологических исследованиях (не реже 1 раза в 3-4 дня) отмечается увеличение размеров образования в области придатков матки при отставании величины матки.

2) Разрыв маточной трубы:

Цианоз входа во влагалище, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Из цервикального канала - темно кровянистые выделения. Матка увеличена в размерах и размягчена, пальпация матки и движение шейки (поднятие ее кверху или смещение в сторону) резко болезненны. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна.

Лабораторные исследования:

Основные:

- Общий анализ крови: гемоглобин (в нормативных значения при  отсутствие клиники кровотечения  п=110г/л), лейкоцитарная формула (при клинике прервавшейся внематочной беременности - повышение лейкоцитоза более 10*103), СОЭ (при клинике прервавшейся внематочной беременности - повышение более 12 мм/час);

- Иммунные тестовые методы  по определению ХГ в моче  и в крови.

Дополнительные:

- Иммунные тестовые методы  по определению прогестерона  в крови (более 25 нг/мл).

- С - реактивный белок (более  Змг/л).

Инструментальные исследования: