Внематочная беременность

- УЗИ диагностика: УЗИ  проводить желательно влагалищным  доступом. Полость матки бывает  при этом пустой, в ней не  удается обнаружить плодное яйцо  с эмбрионом. Изменения в яичнике  при этом соответствуют беременности, функционирует желтое тело беременности. При хорошей разрешающей способности  датчика можно обнаружить плодное  яйцо в маточной трубе или  рядом, но это удается не всегда. В случае разрыва трубы и  кровотечения, УЗИ позволяет обнаружить  скопление крови в брюшной  полости за маткой. Так как  внематочная беременность часто  маскируется под разные заболевания, обнаружение крови (гематомы) позволяет  вовремя поставить диагноз;

- Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточного углубления при прервавшейся внематочной беременности): Получение аспирата в виде несворачивающейся крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, однако, не является специфичным для эктопической беременности, поскольку оно может наблюдаться при геморрагическом желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции и даже состоянии после предшествующей попытки кульдоцентеза;

- диагностическая лапароскопия  или лапаротомия.

Показания для консультации специалистов:

Для проведения дифференциальной диагностики в случае затруднения диагностирования внематочной беременности: консультация хирурга - для исключения хирургической патологии.

Дифференциальный диагноз:

- Острый аппендицит

- Внутриматочная беременность

- Неполный или начавшийся  выкидыш

- ВЗОМТ

- Киста яичника (разрыв  или перекрут);

- Апоплексия яичника;

- Дисфункциональные маточные кровотечения.

. Цели лечения:

1. Оперативное вмешательство  с удалением патологически измененной  маточной трубы или трубное  кесарево сечение.

2. Удаление эктопической  беременности.

Тактика лечения:

- Госпитализация в стационар  с круглосуточно действующей  операционной.

- Лечение хирургическое.

Медикаментозное лечение: антибактериальная терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг). Введение 2-3 раза в сутки с равными интервалами в течение 5-7 суток.

Проведение инфузии кристаллоидов в расчете 3 к 1 от объема предполагаемой кровопотери.

Проведение гемотрансфузии по показаниям (в соответствии с приказом МЗ РК № 666 от 06.11.09 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов»

Хирургическое вмешательство показано при:

- Прервавшейся трубной  беременности. При шоке и остром  животе показано экстренное хирургическое  вмешательство.

- Развивающейся трубной  беременности. В отсутствие разрыва  маточной трубы и кровотечения  диагностические и лечебные мероприятия  направлены на профилактику осложнений  и сохранение фертильности.

Основной лечебно-диагностический метод — лапароскопия или лапаротомия. Манипуляцию производят только под общей анестезией, подготовка к которой требует некоторого времени. Лапароскопию проводят только в тех медицинских организациях, где есть условия для выполнения лапаротомии.

Показания. Лапароскопическая операция показана при локализации плодного яйца в истмическом или ампулярном отделе маточной трубы и диаметре пораженной маточной трубы не более 5 см. При большем диаметре высок риск кровотечения, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если состояние больной удовлетворительное, лапароскопический доступ можно использовать и при прервавшейся внематочной беременности. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическим доступом, так как высок риск кровотечения.

- Лапароскопическая сальпинготомия;

- Сальпингэктомию выполняют при обширном повреждении маточной трубы, при непрекращающемся кровотечении после сальпинготомии, а также, если больная в дальнейшем не планирует иметь детей (например, если внематочная беременность развилась после перевязки маточных труб). При лапароскопической сальпингэктомии брыжейку рассекают электрокоагулятором.

в. Лапаротомию выполняют при тяжелом состоянии больной и невозможности произвести лапароскопическую операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, используют атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кровотечения. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.

Если женщина не заинтересована в сохранении фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

Резекция маточной трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией состоят в том, что операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями маточной трубы. Еще одно преимущество этой операции в том, что полностью удаляется трофобласт.

Искусственный трубный аборт — выдавливание плодного яйца через брюшное отверстие маточной трубы. Это достаточно простая манипуляция, которая, однако, сопровождается большим количеством осложнений. Риск рецидива внематочной беременности вдвое выше, чем после других операций по поводу трубной беременности. Большинство авторов не рекомендуют использовать этот метод, хотя существуют данные о том, что частота нормальной беременности после искусственного трубного аборта достигает 92%.

Послеоперационный период. Кровотечение после органосохраняющих операций на маточных трубах нередко обусловлено тем, что в них были оставлены элементы трофобласта. В связи с этим в послеоперационном периоде следует определять уровень бета-субъединицы ХГ в сыворотке. Если ткань трофобласта удалена полностью, то уже через 48—72 ч после операции содержание бета-субъединицы ХГ в сыворотке составляет менее 20% уровня перед операцией. Если уровень бета-субъединицы ХГ растет, необходима повторная операция или лечение метотрексатом.

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например, для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh-сенсибилизация. Женщинам с Rh-отрицательной кровью профилактически вводят Анти-Д иммуноглобулин человеческий.

15.5. Профилактические мероприятия:

- Своевременная и правильная  тактика ведения больных при  первом обращении;

- Своевременная диагностика  и лечение инфекционно-воспалительных  заболеваний органов малого таза;

- Профилактика абортов;

- Использование современных  контрацептивных средств.

15.6. Дальнейшее ведение:

- использование современных  методов контрацепции (КОК) в течение 6 месяцев;

- рекомендации по планированию  беременности.

16. Индикаторы  эффективности лечения:

- Клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, исчезновение  болевого синдрома, анатомических  изменений в придатках матки, нормализация картины крови, снижение  уровня ХГ в

моче и сыворотке крови).

- Восстановление эндокринной  функции половой системы (восстановление  нормального менструального цикла).

- Восстановление адаптационно-защитных  механизмов и репродуктивной  функции женщин.

 

 

 

 Список литературы:

1.А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова :Избранные лекции по акушерствй и гинекологии, изд: Феникс 2000г стр 507.

2.Клинический протокол диагностики и лечения«Внематочная (эктопическая) беременность» № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

3. С.Г. Хачкурузов  Монография :“УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА

ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ”. Издательство «МЕДпресс-информ».2009г. /д. 42, стр. 3