Характеристика внематочной беременности

    Плодное яйцо в полости матки можно  обнаружить при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности, следовательно, с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ.

4. Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком. Иглу №18 вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление. При пункции прямокишечно-маточного углубления необходимо получить жидкость. Нормально содержимое шприца - 3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности.
5. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Противопоказаниями для лапароскопии являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации.
6. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла - атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности.
7. Реография органов малого таза. Это исследование позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности.

    Лечение эктопической беременности.

    В современной практике до сих пор  применяются оперативные и консервативные методы лечения внематочной беременности. Оба эти метода имеют свои преимущества и недостатки. В современной зарубежной литературе (Gollesky, Goshert и др авторы) есть сведения об успешном применении синтетических гормоноподобных препаратов и метотрексата для лечения трубной беременности. В нашей стране применяется комплексный подход к лечению внематочной беременности. Он включает:

1. Операцию.
2. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей.
3. Ведение послеоперационного периода.
4. Реабилитацию репродуктивной функции.

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности.

    Все описанные ниже операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. К преимуществам лапароскопических методик относятся:

• Сокращение продолжительности операции.
• Сокращение продолжительности послеоперационного периода.
• Сокращение продолжительности пребывания в стационаре.
• Уменьшение количества рубцовых изменений передней брюшной стенки.
• Лучший косметический эффект.

    - Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства, однако в настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным. Это связано с тем, что в настоящее время появилась возможность для экстракорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное восстановление генеративного потенциала.

    - Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся беременности.    

    Операции, применяемые при  прогрессирующей  трубной беременности.

    Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличилась в последнее время не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности возможно применение более щадящих методов лечения, нежели при прервавшейся трубной беременности.

    - Выдавливание (milking). У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности

    - Сальпингостомия. Выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. Некоторые авторы предлагают в случае, когда ворсины хориона не прорастают в мышечную оболочку трубы ограничиваться её выскабливанием.

    - Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго- сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее.  

    Операции  при брюшной беременности.

    Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу.  

    Ведение послеоперационного периода.

    Ведение послеоперационного периода при  этих операциях несколько отличается от обычного. Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом.

    При необходимости продолжается инфузионная  терапия и обезболивание. Абсолютно  необходимым считают превентивное применение антибиотиков. Кроме того необходима витаминотерапия и адекватное питание. 

    Консервативные  методы лечения эктопической беременности.

    При наличии прогрессирующей внематочной  беременности небольшого срока успешно  применяется метотрексат.

    Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт.

    Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места  локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата. 

    Реабилитация  репродуктивной функции.

    Проводят  мероприятия, направленные на восстановление проходимости трубы. Проводят санаторно-курортное  лечение. Имеются сведения, что у  женщин, перенесших трубную беременность, часто неполноценна и вторая труба. Это является поводом для проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём возможно ЭКО.

Литература:

1. Айламазян Э.К. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии». С-Пб. Гиппократ, 1992
2. Грязнова И.М. «Внематочная беременность». М. Медицина 1980.
3. А.Н. Стрижаков с соавт. «Принципы и этапы восстановительной терапии после трубной беременности». / Акушерство и гинекология - 1996 - №3 - стр 9 - 12.
4. W.W.Beck Obstetrics And Gynecology 3^rd edition. Williams and Wilkins 1995.