Внематочная беременность

Внематочная беременность. Признаки, диагностика, неотложная помощь.

Как следует из названия это беременность, развивающаяся  вне матки. Внематочная беременность – один из самых грозных гинекологических диагнозов до недавнего времени звучавший, как приговор. В долапароскопическую эру единственным вариантом лечения было удаление маточной трубы (трубная беременность – самая распространённая разновидность внематочной). А  повторная внематочная с удалением оставшейся трубы полностью исключает самопроизвольное возникновение беременности. Если трубы удалены, единственным способом забеременеть является процедура ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Особенную тревогу внушает резкое увеличение частоты внематочной беременности (в 3-5 раз за последние 20 лет по разным наблюдениям). В 70-е гг. распространенность внематочной беременности в США возросла примерно в 3 раза, в 80-х была отмечена та же динамика. На сегодняшний день в США внематочными оказываются 1,4% всех беременностей. В России внематочная беременность встречается в 1,13 случаев на 100 беременностей, или в 3,6 случаев на 100 родивших живых детей. Внематочная беременность служит основной причиной смерти женщин в I триместре беременности. Риск внематочной беременности повышается с возрастом и наиболее высок у женщин 35—44 лет. Относительный риск летального исхода при внематочной беременности примерно в 10 раз выше, чем при родах, и в 50 раз выше, чем при искусственном аборте.

Виды внематочной беременности:

в зависимости от места прикрепления плодного яйца выделяют:

- трубную беременность ( в 98% случаев )

- шеечную

- яичниковую

- брюшную

- беременность других редких локализаций 

Случается, что при оплодотворении нескольких яйцеклеток все они прикрепляются вне матки (многоплодная внематочная беременность) например, в обоих трубах, или же часть их все-таки фиксируется в матке (комбинированная внематочная беременность).  При комбинированной (гетеротопической) внематочной беременности можно сделать операцию - удалить беременную трубу. Маточная беременность может сохраниться. Частота данной патологии возрастает в связи с использованием современных технологий вспомогательной репродукции (ЭКО) достигая в этих случая частоты 1 на 100-620 беременностей.

Только маточную беременность женщина может успешно доносить и родить здорового ребенка.

Причины возникновения внематочной беременности

Считается, что основная причина внематочной беременности (ВМБ) - это нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки.

Вся проблема в том, что маленькие юркие сперматозоиды способны преодолеть суженный участок маточной трубы, а большая неповоротливая яйцеклетка этого сделать не может. Сперматозоиды находят яйцеклетку в маточной трубе, сливаются с ней, но дорога в матку перекрыта.

Следует отметить, что такое осложнение беременности как трубная беременность (самый частый вариант внематочной беременности) встречается ТОЛЬКО у человека.

Еще до конца не ясен сам механизм, но доподлинно известны факторы, приводящие к развитию этого осложнения:

воспалительные заболевания половых органов

как банальные сальпингоофориты (Хронический сальпингит обнаруживают примерно у половины женщин с внематочной беременностью. Показано, что это заболевание повышает риск внематочной беременности в 7 раз), так и специфические (хламидиоз, туберкулез маточных труб и др.). Воспалительные изменения в трубах приводят к нарушению их транспортной функции, сужению просвета и пр.

использование внутриматочных контрацептивов (ВМК, ВМС или "спираль")

Препятствуя фиксации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки и, таким образом, предотвращая дальнейшее развитие беременности, эти контрацептивы не уменьшают, а некоторые их виды даже повышают, риск внематочной беременности.

искусственные аборты

Т.к. они приводят к повреждению внутреннего слоя матки, необходимого для нормального прикрепления оплодотворенной яйцеклетки, повреждению мышечного аппарата шейки матки, которое может проявиться "проваливанием" плодного яйца с последующей фиксацией в шейке матки. Кроме того, искусственное прерывание беременности нередко осложняется воспалительными заболеваниями половых органов.

опухоли и опухолевидные образования придатков,приводящие к сдавлению просвета маточной трубы и/или нарушению образования половых гормонов, оказывающих влияние на  деятельность маточных труб.

Эндометриоз

Вызывая локальные воспалительные изменения, нарушая местный баланс регулирующих веществ, эндометриоидная ткань препятствует наступлению  беременности сразу на нескольких уровнях, в том числе и на этапе ее нормального прикрепления, что может выразиться и в ее неправильном фиксации.

Оперативные вмешательства на органах малого таза,приводящие к спаечному процессу в брюшной полости (в т.ч. аппендэктомия) и, как следствие, нарушению проходимости маточных труб.

Пластические операции на маточных трубах

внематочная беременность возникает в 25% случаев после операций на маточных трубах

Аномалии положения половых органов и половой инфантилизм

Чрезмерная извитость и длинна маточных труб, изменение их функциональной активности + нарушение секреции половых гормонов

Эндокринные заболевания

Искусственное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона или зиготы, искусственное осеменение осложняется внематочной беременностью примерно в 5% случаев.

Употребление марихуаны незадолго до или вскоре после зачатия препятствует имплантации эмбриона в матку и может привести к развитию внематочной беременности или выкидышу, предупреждает Journal of Clinical Investigation

Механизм возникновения внематочной беременности

При прогрессирующей (развивающейся) внематочной беременности, чаще всего трубной, плодное яйцо внедряется в мышечную стенку маточной трубы. Растущее плодное яйцо растягивает истонченные стенки маточной трубы, которая принимает веретенообразную форму.

Внематочная беременность проявляется задержкой менструации, положительными тестами на беременность (!), т.к. уровень ХГЧ (Хорионический гонадотропин человека) повышается, болями  в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, кровянистыми выделениями из половых путей.

В маточной трубе не хватает условий для нормального развития беременности, и через несколько недель плодное яйцо частично отслаивается от стенки трубы и ее сокращениями начинает изгоняться в брюшную полость, что сопровождается внутрибрюшным кровотечением и проявлением приступов болей, головокружением.

Если же запас эластичности стенки трубы исчерпается раньше чем произойдет отслойка плодного яйца, то разовьется очень опасное осложнение - разрыв трубы. При  этом возникает сильное внутреннее кровотечение, острая анемия и, даже, шок. У каждой третьей пациентки нарушение внематочной беременности протекает по типу разрыва трубы, что сопровождается обильным кровотечением.

Когда нужно идти к врачу

Чем раньше Вы обратитесь к врачу женской консультации по поводу вероятной беременности (задержка менструаций, изменение аппетита, тошнота, нагрубание молочных желез), тем лучше.

Если Вы проводили тест на беременность дома, то возьмите его с собой на прием к врачу. Нечеткое прокрашивание одной из полосок может косвенно говорить о возможной внематочной беременности (уровень ХГЧ при внематочной беременности несколько ниже, чем при маточной).

Основными симптомами прервавшейся трубной беременности являются:

- Боль в животе наблюдается в 95% случаев внематочной беременности. Вначале возникает незначительная преходящая боль в одной из подвздошных областей. По мере увеличения срока беременности боль нарастает, становится непрерывной и распространяется на весь низ живота.

- Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель наблюдается в 90% случаев.

- Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50—80% случаев. Кровянистые выделения вызваны отторжением эндометрия вследствие низкого уровня половых гормонов. Выраженность выделений различна — от скудных до менструальноподобных. Иногда кровянистые выделения содержат фрагменты отторгнутой децидуальной оболочки. Это затрудняет дифференциальную диагностику внематочной беременности с неполным абортом.

-  Болезненность живота при пальпации отмечается в 80—90% случаев и бывает выражена в разной степени: от незначительной до очень интенсивной.

-  Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании — постоянный симптом, который нередко сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении.

-  У 50% больных в области придатков матки или в прямокишечно-маточном углублении пальпируется объемное образование. Примерно в половине случаев оно представляет собой кисту желтого тела и локализуется с противоположной стороны от плодного яйца.

-  Увеличение матки наблюдается в 25% случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности.

- снижение артериального давления, головокружение, слабость, потеря сознания !!! В этом случае немедленно вызывайте "скорую" !!!

Выявление внематочной беременности. Диагностика

Обследование начинается с ультразвукового исследования и анализа крови на ХГ ( хорионический гонадотропин – гормон, образующийся обололчками плода с самых ранних сроков беременности ). На повышении ХГ, отсутствии, по данным УЗИ, плодного яйца в полости матки, а, тем более обнаружении его в расширенной маточной трубе, основывается диагностика внематочной беременности.

Поскольку маточная беременность очень редко сочетается с внематочной (1 случай на 10 000—30 000 беременностей), обнаружение плодного яйца в матке исключает внематочную беременность. При абдоминальном УЗИ плодное яйцо в матке удается обнаружить на сроке 6—7 недель беременности, а при влагалищном УЗИ — на сроке 4,5—5 недель беременности. В 10% случаев внематочной беременности ошибочные результаты связаны с тем, что за плодное яйцо в полости матки принимают скопление жидкости или сгустки крови.

Однако самым надёжным и достоверным методом диагностики является лапароскопия.

Лапароскопический осмотр позволяет визуально оценить состояние матки, маточных труб, наличие и количество крови в брюшной полости. Помимо быстрого и точного диагноза лапароскопия позволяет применить оптимальную, максимально щадящую здоровье  женщины хирургическую тактику. До начала применения лапароскопии единственным методом лечения внематочной беременности было удаление трубы с плодным яйцом. Удаление второй маточной трубы навсегда лишало женщину возможности забеременеть самостоятельно.

Лечение внематочной беременности

Последовательность мероприятий диктуется особенностями локализации плодного яйца, характером прерывания трубной беременности, длительностью заболевания, тяжестью состояния больной,  ее возрастом, наличием у нее детей, желанием в дальнейшем иметь детей, а также сопутствующими соматическими и гинекологическими заболеваниями.

При небольшой кровопотере чаще производят лапароскопическую операцию. Хирург вводит инструмент через небольшой разрез на коже; операционное поле и манипуляции он видит на мониторе (лапароскоп снабжен оптической системой).

Возможности лапароскопии (оптическое увеличение, работа миниатюрными инструментами) позволяют во многих случаях сохранить маточную трубу.

Туботомия

Операция заключается во вскрытии маточной трубы, удалении из неё элементов плодного яйца и эвакуации их из брюшной полости. Туботомия позволяет сохранить трубу, как орган, способный полноценно выполнять свою функцию

Тубэктомия

При далеко зашедшем развитии трубной беременности, маточная труба может изменяться необратимо, не оставляя надежд на сохранение своей «работоспособности» в будущем. Теоретически, и в этом случае можно произвести туботомию, не удаляя трубу. К сожалению, такая изуродованная маточная труба не сможет нормально функционировать и, скорее всего, приведёт к повторению внематочной беременности. Лапароскопия позволяет достоверно оценить состояние «беременной» трубы и прибегать к тубэктомии только в исключительных случаях, когда сохранить трубу гораздо опаснее, чем удалить её.

При любом лапароскопическом вмешательстве  брюшная полость тщательно отмывается от попавшей в неё крови, что исключает образование спаек. Кроме самой операции по поводу внематочной беременности во время лапароскопии возможно оценить и состояние вторых придатков, а, при необходимости, выполнить одномоментно и реконструктивное вмешательство ( рассечение спаек, восстановление проходимости трубы )

При значительной кровопотере (что чаще происходит при разрыве маточной трубы) требуется немедленная операция, борьба с кровопотерей и шоком. Лапароскопический доступ в этих условиях не применяется, т.к. требует более длительной подготовки.

Описан и медикаментозный метод лечения трубной беременности, когда под контролем ультразвука в плодное яйцо вводят препарат, останавливающий дальнейшее деление клеток. Однако широкого распространения он не нашел в связи с наличием осложнений.

Восстановление после внематочной беременности, планирование новой беременности

Реабилитационные мероприятия после внематочной беременности должны быть направлены на восстановление репродуктивной функции после операции. К таковым относятся: предупреждение спаечного процесса; контрацепция; нормализация гормональных изменений в организме. Для предупреждения спаечного процесса широко используют физиотерапевтические методы: переменное импульсное магнитное поле низкой частоты, низкочастотный ультразвук, токи надтональной частоты (ультратонотерапия), низкоинтенсивную лазерную терапию, электростимуляцию маточных труб; УВЧ-терапия, электрофорез цинка, лидазы, а также ультразвук в импульсном режиме. На время курса противовоспалительной терапии и еще в течение 1 мес после окончания рекомендуется контрацепция, причем вопрос о ее длительности решается индивидуально, в зависимости от возраста пациентки и особенностей ее репродуктивной функции. Безусловно, следует учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию. Длительность гормональной контрацепции также сугубо индивидуальна, но обычно она не должна быть менее 6 мес после операции.