C-r верхней губы T3N0M0 III St

Пальпация области  сердца и сосудов

- пальпируется  верхушечный толчок локализуется  в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 см 2, умеренной силы и высоты

-систолическое  и диастолическое дрожание в  области сердца не выявлено (симптом  «кошачьего мурлыканья» отрицательный)

- пульс синхронный, на правой руке пульсовые волны  выражены лучше, ритмичный, частота  76 уд/мин, дефицита пульса нет, умеренного напряжения, наполнения, средней скорости и высоты. 

Перкуссия

- поперечник  сердца по Курлову: 14 см, длинник  сердца по Курлову:16 см

- ширина сосудистого  пучка 6 см

- конфигурация  сердечного притупления: не изменена 

Аускультация  сердца и сосудов

При аускультации сердца выслушиваются 1 и 2 тоны. Сила 1 тона на верхушке сохранена, тембр 1 тона ясный, сила 2 тона сохранена, тембр 2 тона ясный, ЧСС = 76 уд/ мин, тоны ритмичные, раздвоения, расщепления основных тонов, дополнительных тонов не выявлено. 

Внутри- и внесердечные, сосудистые шумы не выслушиваются 

АД на правой руке – 120/80 мм.рт.ст., АД на левой руке – 120/70 мм.рт.ст. 
 

ИССЛЕДОВАНИЕ  ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ 

Осмотр живот

- форма: округлой  формы, симметричный

- передняя брюшная  стенка участвует в акте дыхания

- перистальтические  и антиперистальтические движения  не видны

- подкожные венозные  анастомозы не видны

- окружность  живота на уровне пупка: 80 см 

Пальпация живота

-при поверхностной  ориентировочной пальпации живота  болезненности и  мышечного  напряжения не выявлено, грыжевые  отверстия в области белой  линии живота и пупочного кольца  не пальпируются, симптом Щеткина  – Блюмберга отрицательный, опухолевые  образования передней брюшной  стенки не пальпируются.

- сигмовидная  кишка пальпируется в левой  повздошной области в виде  тяжа диаметром 4 см, плотной, эластичной  консистенции, с гладкой поверхностью, слабо болезненна, умеренно подвижна, не урчащая.

- Слепая кишка  пальпируется в правой повздошной  области в виде тяжа диаметром  4 см, плотной, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна,  умеренно подвижна, урчащая.

- Восходящая  ободочная не пальпируется

- Нисходящая  ободочная не пальпируется

- Червеобразный  отросток не пальпируется 

- Нижняя граница  желудка определяется методом  пальпации, аускульто - перкуссии и аускульто – аффрикции на 4 см выше пупка

- Поперечно-ободочная  кишка не пальпируются

- Желудок пальпируется  в собственно эпигастрии, мягкой, эластичной консистенции, поверхность  гладкая, безболезненная. Большая  кривизна пальпируется в виде  валика, гладкого, эластичного, на 4 см выше пупка.

- Поджелудочная  железа не пальпируется 

Пальпация печени

- печень не  пальпируется 

Пальпация желчного пузыря

- желчный пузырь  не пальпируется

- симптомы Курвуазье,  Френикус, Образцова-Мерфи отрицательные 

Пальпация селезенки

- селезенка не  пальпируется 

Перкуссия живота

- при перкуссии  живота тимпанический перкуторный  звук

- симптом Менделя  отрицательный

- признаков свободной  жидкости в брюшной полости  методом флюктуации и перкуссии  не выявлено

- размер печени  по Курлову: 9-8-7 см

- симптомы Ортнера,  Василенко, Захарьина отрицательные

- размер селезенки  по Курлову: длинник 7 см, поперечник 5 см

Аускультация  живота

При аускультации живота выслушиваются перистальтические  шумы умеренной интенсивности, шум  трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются 

ИССЛЕДОВАНИЕ  ОРГАНОВ МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ 

Осмотр

Наличие в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи, выпячиваний над  лобком не выявлено. 

Пальпация

- почки в положении  стоя и лежа на спине не  пальпируются

- мочевой пузырь  не пальпируется 

Перкуссия

- симптом «поколачивания»  поясничной области и симптом Пастернацкого отрицательный

- притупления  перкуторного звука в надлобковой  области не выявлено 

STATUS LOCALIS 

  Лицо симметричное, пропорциональное. Кожные покровы телесного цвета, шрамы, рубцы отсутствуют.

  Губы сомкнуты плотно, без напряжения, углы рта находятся на одной линии. На верхней губе имеется образование размером 3.5 *4.5 см, с изъязвлением в центре, покрыта тонкой корочкой, края эрозии неровные, кровоточат при пальпации. Красная кайма по периферии образования гиперемированна. В области основания образования пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся на 1см по периферии образования.

   Углы глаз находятся на одной линии. Надбровные дуги не выражены, подбородок выражен.

  Температура на симметричных участках кожи одинаковая. Болезненность кожных покровов и костных выступов отсутствует.

  Пальпация точек Вале безболезненная.

  Пальпация жевательной и височной мышцы безболезненна, новообразований не выявлено.     Затылочные, зачелюстные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные лимфоузлы не пальпируются.

  Открывание  рта свободное, безболезненное, совершается в полном объёме. Переход красной каймы губ в слизистую плавный. Сосудистый рисунок слизистой оболочки умеренно выражен. Слизистая оболочка полости рта умеренно увлажнена, умеренно податлива, безболезненная, бледно розового цвета.

  Преддверие средней глубины: уздечки на верхней и нижней челюсти треугольной формы с широким основанием на губе и оканчивающиеся по средней линии альвеолярного отростка на 0.5 см от десневого края. Слизистая оболочка вокруг протока околоушной слюнной железы не изменена, секрет без запаха и гноя.

  Во фронтальной плоскости срединная линия верхней и нижней челюсти совпадает. Верхние резцы перекрывают нижние на 1/2 коронки. Прикус не фиксированный.

  Язык высовывает свободно, прямо, цвет языка бледно розовый, средней величины, влажный, с небольшим количеством белесоватого налёта, выраженность сосочков языка умеренная.

 Свод нёба  высокий, нёбный шов плоский,  граница между мягким и твёрдым  нёбом хорошо выражена. Слизистая  мягкого нёба бледно розовая,  глоточные миндалины не увеличены.  Пальпация дна полости рта, подъязычных слюнных желез безболезненна, новообразований не выявлено.

  Зубная  формула:

                                     о о о      о                                  о  о о

                                      8  7  6  5  4  3  2  1  1  2  3  4  5  6  7  8

  

                                     8  7  6  5  4  3  2  1  1  2  3  4  5  6  7  8

                                      о  о  о                                           о  о  о      

                                                          

П - пломба

О - отсутствует 

Предварительный диагноз и его  обоснование 

  На основании жалоб больного:

На наличие  язвы неправильной  формы на верхней  губе, слабость, похудание, плохой аппетит.

  На основании данных анамнеза заболевания:

    Считает себя больным с декабря 2009 г., когда впервые появилась «простуда» на верхней губе, в виде плотной малоболезненной корки, которая долго не заживала. Лечился самостоятельно в течении двух месяцев: мазал различными кремами (вазелин), но «простуда» не проходила. Обратился за помощью в районную поликлинику. Терапевт районной больницы направил в поликлинику Алтайского Краевого Онкологического Диспансера, где было проведено гистологическое исследование №27368 от 25.03.09, диагноз – плоскоклеточный рак верхней губы.

 Больной  приезжал дважды: в апреле 2010 г.  и июне 2010 г., но мест в стационаре  не было. 21-го сентября был госпитализирован в хирургическое отделение опухолей головы и шеи АКОД для оперативного лечения.

  Из данных объективного исследования:

На верхней  губе имеется образование размером 3.5 *4.5 см, с изъязвлением в центре, покрыта тонкой корочкой, края эрозии неровные, кровоточат при пальпации. Красная кайма по периферии образования гиперемированна. В области основания образования пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся на 1см по периферии образования. Затылочные, зачелюстные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные лимфоузлы не пальпируются.

  Можно поставить предварительный диагноз: рак верхней губы, Т3 N1 M0, III стадия. 

  ПЛАН  ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ  ИССЛЕДОВАНИЯ 

  I. Лабораторные:

1. Общий анализ крови; 

Для оценки общего состояния пациента, рационального  подбора терапии

2. Биохимический анализ крови;

Для оценки общего состояния пациента, рационального  подбора терапии

3. Коагулограмма;

Для оценки общего состояния пациента, рационального  подбора терапии

4. Общий анализ мочи;

Для оценки общего состояния пациента, рационального  подбора терапии 

5.   RW– реакция на сифилис

  II. Инструментальные:

1. инсцизионная биопсия образования верхней губы с гистологическим исследованием;

Для верификации  опухоли

2. УЗИ лимфоузлов шеи, брюшной полости, рентгенография грудной клетки в прямой проекции.

Для оценки распространенности процесса, наличия  метастазов

3. ЭКГ в 12 стандартных отведениях;

 

Результаты  дополнительных методов  исследования 

     Гистологическое исследование №27368 от 22.09.10 г. – плоскоклеточный рак с ороговением. 

                Биохимический анализ  крови  22.09.10