C-r верхней губы T3N0M0 III St

                   АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ 

 МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ 

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Зав. кафедрой, д.м.н, профессор В.В. Семенников 
 
 
 
 
 

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 
 

БОЛЬНОЙ: Киреев С.В., 57 лет 
 
 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ 

ОСНОВНОЕ  ЗАБОЛЕВАНИЕ: C-r верхней губы T₃N₀M₀ III St 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

КУРАТОР: ст. Фатерин  А.Е., 572 гр.

СРОК КУРАЦИИ: 23.09.10-28.09.10

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: асс. Самсонова О.А. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Барнаул 2010г.

Паспортная  часть 

  Фамилия: Киреев Сергей Васильевич

  Возраст:  26.05.1953 (57)лет

  Место  работы: не работает

  Место  жительства: Тальменский р-н ст. Озерки ул. Мастерская 19

  Клинический  диагноз: Рак верхней губы.

  Дата  поступления: 21.09.10 г.

  Дата  курации: 23.09.10 г. – 28.09.10 г. 

ЖАЛОБЫ 

    Жалобы при поступлении в клинику на: наличие язвы неправильной  формы на верхней губе, слабость, похудание, плохой аппетит.  

ANAMNESIS MORBI 

    Считает себя больным с декабря 2009 г., когда впервые появилась «простуда» на верхней губе, в виде плотной малоболезненной корки, которая долго не заживала. Лечился самостоятельно в течении двух месяцев: мазал различными кремами (вазелин), но «простуда» не проходила. Обратился за помощью в районную поликлинику. Терапевт районной больницы направил в поликлинику Алтайского Краевого Онкологического Диспансера, где было проведено гистологическое исследование №27368 от 25.03.09, диагноз – плоскоклеточный рак верхней губы.

 Больной  приезжал дважды: в апреле 2010 г. и июне 2010 г., но мест в стационаре не было. 21-го сентября был госпитализирован в хирургическое отделение опухолей головы и шеи АКОД для оперативного лечения. 

ANAMNESIS VITAE 

  Общебиографические сведения: место рождения Алтайский край поселок Урожайный.

  Социальный анамнез: жил в благополучной семье, был вторым ребенком в семье, условия питания и материальная обеспеченность семьи была удовлетворительной.

  Профессиональный анамнез: начал работать в 1970 году в колхозе.  С 1974 года работал механизатором. В настоящее время не работает – пенсионер.

  Бытовой анамнез: жилищные, санитарно- гигиенические условия хорошие, живет в частном доме с женой, питание регулярное, пища сбалансированная, разнообразная.

  Перенесенные заболевания: 1-2 раза в год отмечал простудные явления в области верхней губы.

  Эпидемиологический анамнез: не отягощен

  Трансфузионный анамнез: отрицает

  Аллергологический анамнез: не отягощен

  Хронические интоксикации: курение в течение 50 лет. В настоящее время не курит.               Наследственность: информацией о здоровье родственников не располагает, поэтому  дать заключение о наследственной предрасположенности заболевания не представляется возможным.

  

Факторы риска:

1. Вредные привычки – стаж курения 50 лет.
2. Неблагоприятные метеорологические условия, связанные с работой на приусадебном участке.
3. Вирусная инфекция (вирус простого герпеса)

 

ОБЩИЙ ОСМОТР 

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: пропорциональное

Конституция: нормостеническая

Походка: быстрая

Осанка: прямая

Рост и масса  тела:  176см, 69 кг.

ИМТ: Масса тела (кг)/(рост (м))= 22

Температура тела:  36,6 градусов.

 

                          ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА 

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

- цвет: телесный

- эластичность  кожи: снижена

- истончение, уплотнение  кожи: отсутствует

- влажность кожных  покровов: умеренная

- сыпи: высыпаний  нет 

НОГТИ

- форма: овальная

- ломкость, поперечная  исчерченность отсутствует 

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

- толщина   подключичной складки в подключичной области 1 см, выраженность подкожно-жирового слоя умеренная

- места наибольшего  отложения жира в области живота

- отеков нет 

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

- Периферические  лимфатические узлы не пальпируются 

ПОДКОЖНЫЕ ВЕНЫ

-Малозаметны 

ГОЛОВА

- форма: овальная

- окружность: 59 см

- положение головы: прямое

- дрожание и  качание: отсутствует 

ШЕЯ

- искривление:  отсутствует

- пальпируется  щитовидная железа подковообразной  формы, ширина перешейка 2 см, размеры правой и левой доли 2*3 см, мягкой, эластической консистенции, однородной структуры, безболезненна. 

ЛИЦО

- выражение лица: живое 

- глазная щель: обычного размера

- веки: птоз, окраска,  отечность, дрожание, ксантелазмы,  ячмень, дерматомиозиновые очки  отсутствуют

- глазное яблоко: расположено обычно

- конъюнктива:  бледная, кровоизлияния отсутствуют

- склеры: белая, инъекцирование сосудами отсутствует

- зрачки: круглой  формы, одинаковые, диаметром 3 мм, реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена

- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

- нос: форма  курносая, изъязвления кончика носа  отсутствуют, участие крыльев  носа в акте дыхания активное 

ИССЛЕДОВАНИЕ  ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА 

Осмотр

- конфигурация  суставов: не изменена

- величина окружности  суставов: 40 см коленных, 25 см  голеностопных, 19 см левого, 20 см правого лучезапястного, 28 см локтевых суставов.

- окраска кожи  над суставами: не изменена

- степень развития  мышечной системы: умеренно развита 

Поверхностная пальпация

- исследование  кожной температуры над поверхностью  сустава: не изменена

- объем активных  и пассивных движений во всех  плоскостях: сохранены

- симптомы: подбородок-грудина,  Томайера, Форестье, Шобера,  Отта, проба Фабере отрицательные

- наличие суставных  шумов: отсутствуют 

Глубокая пальпация

- наличие выпота  в полости сустава или утолщение  синовиальной оболочки, «суставных  мышей»: не обнаружено

- пальпация безболезненна

- оценка мышечной  системы: статическая и динамическая  сила сохранена, мышечный тонус  - нормотония 

Перкуссия

- по всем костям  безболезненная 
 
 

ИССЛЕДОВАНИЕ  ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 

Осмотр грудной  клетки

- форма грудной  клетки: нормостеническая

- симметричная

- обе половины  грудной клетки одинаково участвуют  в акте дыхания

- смешанный тип  дыхания

- частота дыхательных  движений 16  в минуту, дыхание  ритмичное, спокойное, ровное.

- экскурсия грудной  клетки: 6 см 

Пальпация грудной  клетки

- грудная клетка  эластична

- пальпация безболезненна

- голосовое дрожание: одинаково проводится на симметричные  участки грудной клетки

- шум трения  плевры не пальпируется 

Сравнительная перкуссия легких

В 9 парах точек  определяется ясный легочной звук 

Топографическая перкуссия

 

Нижние границы  легких 

 

Активная подвижность  нижнего легочного края 

 
 

Аускультация  легких

- В 9 парах  точек выслушивается жесткое дыхание.

- по парастернальной  линии во II-ом межреберье с обеих сторон выслушиваются сухие хрипы

- бронхофония:  одинаково проводится на симметричные  участки грудной клетки 
 

ИССЛЕДОВАНИЕ  ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ 

Осмотр области  сердца и сосудов

- при осмотре  области сердца дефигурации не  выявлено

- пульсации в  области сердца: верхушечного толчка, сердечного толчка, систолического втяжения в области верхушечного толчка, пульсации во II межреберье, пульсации в IV межреберье слева от грудины не выявлено

- пульсации во  внесердечной области: «пляски каротид», пульсации шейных вен, в яремной ямке, эпигастральной пульсации, пульса Квинке при осмотре не выявлено