Программы восстановления средствами ЛФК у лиц 30-45 лет с заболевания бронхиальной астмой

     - пыльцевые (пыльца цветов, полевых трав, деревьев);

     - пылевые (домашняя пыль, шерсть кошки, собаки и т д.);

     - пищевые (яйца, цитрусовые, рыба, молоко и др.);

     - лекарственные (аспирин, анальгии и т.д.);

     - механические и химические вещества (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы);

     - физические и метеорологические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля Земли и др.);

     - аллергены клещей, насекомых, животных;

     - нервно-психические воздействия.

     Предрасполагающие факторы:

     - наследственность – гиперреактивноность  бронхов;

     - атопия – повышенная способность организма вырабатывать I и Е в ответ на аллергены окружающей среды.

     Факторы, обостряющие течение бронхиальной астмы:

     - респираторные инфекции;

     - физическая нагрузка и гипервентиляция;

     - погодные условия;

     - пища, пищевые добавки, лекарства  [19, 20].

     С. Н. Попова и И. Ю. Фещенко пишут, что бронхиальная астма рассматривается, как результат нарушения нормальных взаимоотношений различных отделов ЦНС, регулирующих функции гладкой мускулатуры бронхов. Повышенная возбудимость подкорковых центров приводит к возникновению рефлекторного спазма бронхов и бронхиол под воздействием аллергенов. У больных бронхиальной астмой блуждающий нерв находится в состоянии повышенной чувствительности. При раздражении его наступает внезапный спазм гладкой мускулатуры бронхов и сужение их просвета, что затрудняет продвижение воздуха, особенно во время выдоха. Задержка воздуха приводит к расширению альвеол легких− эмфиземе. Бронхиальная астма характеризуется приступами экспираторной одышки (удушья), обусловленной сужением просвета мелких бронхиол и появлением в них экссудата. В результате возникает острая задержка воздуха в легких и растяжение альвеол воздухом; вдох короткий, выдох замедлен и затруднен. Продолжительные и частые приступы могут привести к развитию хронического бронхита [14, 21].

     Клиническая картина. И.С. Овчаренко пишет, что основными симптомами бронхиальной астмы являются эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Существенное значение имеет появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие родственников с бронхиальной астмой или другими атопическими заболеваниями. При сочетании с ринитом симптомы астмы могут либо появляться только в определенное время года, либо присутствовать постоянно с сезонными ухудшениями. У некоторых пациентов сезонное увеличение уровня в воздухе определенных аэроаллергенов (например, берёзы, травы и амброзии) вызывает развитие обострений. Указанные симптомы могут также развиваться при контакте с неспецифическими ирритантами (дымом, газами, резкими запахами) или после физической нагрузки, могут обостряться в ночные часы и уменьшаться в ответ на базисную терапию [12].

     Приступ удушья – наиболее типичный симптом астмы. Характерно вынужденное положение (часто сидя, держась руками за стол) поза больного с приподнятым верхним плечевым поясом, грудная клетка приобретает цилиндрическую форму. Больной делает короткий вдох и без паузы продолжительный мучительный выдох, сопровождаемый дистанционными хрипами. Дыхание происходит с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, плечевого пояса, брюшного пресса. Межреберные промежутки расширены, втянуты и расположены горизонтально. Перкуторно определяется коробочный легочный звук, смещение вниз нижних границ легких, экскурсия легочных полей едва определяется [9].

     А.Г. Чучалин отмечает что, часто, особенно при затяжных приступах, возникает боль в нижней части грудной клетки, связанная с напряженной работой диафрагмы. Приступу удушья может предшествовать аура приступа, проявляющаяся чиханием, кашлем, ринитом, крапивницей, сам приступ может сопровождаться кашлем с небольшим количеством стекловидной мокроты, также мокрота может отделяться в конце приступа. При аускультации определяется ослабленное дыхание, сухие рассеянные хрипы. Сразу же после кашлевых толчков слышно увеличение количества свистящих хрипов, как в фазе вдоха, так и на выдохе, особенно в задненижних отделах, что связано с секрецией мокроты в просвет бронхов и её пассажем. По мере отхождения мокроты количество хрипов уменьшается и дыхание из ослабленного становится жёстким [23]. По мнению И.С. Овчаренко, хрипы могут отсутствовать у больных с тяжелыми обострениями вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. В период обострения отмечаются также цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия. Вздутая грудная клетка является следствием повышенных легочных объёмов – необходимо обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов. Сочетание гипервентиляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц. Между приступами у больных может не наблюдаться никаких признаков болезни. В межприступный период у пациентов чаще всего выявляются свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие остаточной бронхиальной обструкции. Иногда (и порой одновременно с выраженной обструкцией бронхов) свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха [12].

     Г. Б. Федосеев пишет, что особым клиническим вариантом является кашлевой вариант астмы, при котором единственным проявлением заболевания является кашель. Этот вариант чаще распространен у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время при частом дневном отсутствии симптомов. Важность в диагностике имеет исследование вариабельности показателей функции дыхания или бронхиальной гиперреактивности, а также эозинофилия мокроты. Кашлевой вариант астмы следует различать с эозинофильным бронхитом, при котором отмечаются кашель и эозинофилия мокроты, однако показатели функции дыхания и бронхиальная реактивность остаются в норме. Бронхиальная астма физического усилия. У некоторых пациентов единственным триггером приступа является физическая активность. Приступ обычно развивается через 5 – 10 мин после прекращения нагрузки и редко – во время нагрузки. Пациенты иногда отмечают длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30 – 45 мин. Приступы чаще провоцируются бегом, имеет значение при этом вдыхание сухого холодного воздуха [20].

     В. А. Адо отмечает, что в клинической картине астматического состояния выделяют 3 стадии его течения. I стадия, или стадия относительной компенсации. Клинически представляет собой затянувшийся приступ бронхиальной астмы и характеризуется выраженными нарушениями бронхиальной проходимости, резистентностью к симпатомиметическим средствам. Для этого периода типично учащенное, затрудненное дыхание, задержка отхождения мокроты, перкуторно обнаруживают коробочный звук, аускультативно – жесткое дыхание и значительное количество сухих и влажных хрипов, тахикардию, уровень артериального давления повышен.

     II стадия, или стадия нарастающей  дыхательной недостаточности, развивается  в результате тотальной обструкции  бронхов за счет обтурации  их просвета густым вязким  секретом при одновременном выраженном отеке слизистой оболочки бронхиального дерева и спазме гладких мышц бронхов. Для этого периода характерно ослабление дыхательных шумов с последующим исчезновением их сначала в отдельных сегментах легкого, затем в его долях и в целом легком. Формируется так называемый синдром «молчания» в легких. Нарастает диффузный цианоз, сохраняется тахикардия, артериальное давление начинает снижаться.

     III стадия, или стадия гипоксической  комы, характеризуется глубокой  дыхательной недостаточностью, синдромом  «молчания» над всей поверхностью легких, адинамией с последующей потерей сознания, нередко судорогами, диффузным цианозом кожи и видимых слизистых оболочек, мышечной гипотонией, артериальной гипотензией, снижением сердечной деятельности, общей дегидратацией. Нередко у больных бронхиальной астмой, особенно при инфекционно-аллергической ее форме, при развитии астматического состояния наблюдаются повышение температуры тела, наличие влажных хрипов в легких [2].

     Диагностика. При постановке диагноза бронхиальной астмы учитываются следующие ключевые моменты:

     Жалобы (кашель, одышка, приступы удушья, затруднение  при выполнении физической нагрузки), анамнез заболевания, клинические проявления (прерывистая речь).

     Результаты  физикального обследования (ускорение  или замедление ЧСС, одышка, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе).

     Исследование  функции внешнего дыхания (снижение значений ОФВ1, и увеличении ОФВ1 после  пробы с броходилятаторами более  чем на, 15 %, от начального, уменьшение ФЖЕЛ, снижение ПСВ и увеличение её суточной вариабельности).

     Наличие эозинофилов в мокроте или  бронхиальном секрете, эозинофилия  крови, мокрота вязкая, трудноотделяемая, чаще двухслойная, с большим количеством  эозинофилов, спиралей Куршмана (переплетения мелких бронхов), кристаллов Шарко-Лейдена (некротизированные нейтрофилы, ранее инфильтрировавшие стенку бронха).

     Аллергологический статус: кожные (аппликационные, скарификационные, внутрикожные) пробы, назальные, конъюнктивальные, ингаляционные пробы, радиоаллергосорбентный тест, определение общего и специфического IgE [7, 22].

     Очень часто врач может поставить диагноз  бронхиальной астмы на основе клинической  картины. При подозрении на наличие у больного бронхиальной астмы оценивают следующие клинические критерии:

     Возникают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе и повторяющиеся. Беспокоит ли пациента кашель по ночам. Возникают ли у пациента свистящие хрипы и кашель, через 10 – 20 минут после физической нагрузки. Бывают ли у пациента эпизоды кашля, сухих хрипов, одышки, после встречи с провоцирующими факторами (аллергенами, поллютантами). Отмечает ли пациент переход инфекции на нижние дыхательные пути, если ОРВИ длится более 10 дней. Уменьшается ли выраженность жалоб после приема специфических противоастматических препаратов.

     Наличие одного или нескольких данных симптомов, позволяют врачу убедиться в необходимости дальнейшего обследования для окончательного уточнения диагноза [1]. 

     1.2.1 Классификация бронхиальной астмы 

     Т.В. Барановская пишет, что бронхиальная астма классифицируется в зависимости от происхождения, тяжести заболевания, выделяются также особые формы бронхиальной астмы [3]. А.Д. Адо считает, что в классификации БА главенствующими критериями являются этиологический принцип и степень выраженности клинических проявлений [1].

     В зависимости от причин, вызывающих приступы, выделяют:

     Экзогенная  бронхиальная астма чаще встречается у детей.  Экзогенную бронхиальную астму – приступы вызываются при воздействии на дыхательные пути аллергена, поступающего из внешней среды (пыльца растений, плесневые грибки, шерсть животных, мельчайшие клещи, находящиеся в домашней пыли). Особым вариантом является атопическая бронхиальная астма, вызванная наследственно-обусловленной предрасположенностью к аллергическим реакциям.  Эндогенная бронхиальная астма встречается чаще у взрослых. Эндогенную бронхиальную астму – приступ вызывают такие факторы, как инфекция, физическая нагрузка, холодный воздух, психо-эмоциональные раздражители. Бронхиальную астму смешанного генеза – приступы могут возникать как при воздействии на дыхательные пути аллергена, так и при воздействии перечисленных выше факторов.

     По  степени тяжести БА классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое  заболевание. Тяжесть течения определяется врачом на основании комплекса клинических и функциональных признаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов экспираторного диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов. Степень тяжести течения заболевания может быть характеризована следующими критериями.

     При легкой степени тяжести обычно характеризуется отсутствием классических развернутых приступов удушья. Обострения наблюдаются не чаще 1 раза в год, длятся менее 1 месяца. Вне периода обострения – симптомы отмечаются реже 1-2 раз в неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от респираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц.

     Астма среднетяжелого течения. Обострения наблюдаются 1-2 раза в году, длительностью 1-1.5 месяца. Вне периода обострения - характеризуется возникновением развернутых приступов удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю. Приступы ночной астмы рецидивируют чаще 2-х раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в симпатомиметиках [1].

     Астма тяжелого течения характеризуется: частыми обострениями заболевания (ежеквартально), представляющими опасность для жизни пациента, частыми ночными симптомами, снижением физической активности. Наличием сохраняющихся симптомов в межприступный период.

       Г. Б. Федосеев предложил модификацию  классификации бронхиальной астмы А. Д. Адо и П. К. Булатова. Эта классификация выделяет:

     I. Этапы развития бронхиальной  астмы: 

     1. Биологические дефекты у практически  здоровых людей. 

     2. Состояние  предастмы. 

     3. Клинически выраженная бронхиальная  астма. 

     II. Формы бронхиальной астмы:

     1. Иммунологическая.

     2. Неиммунологическая.

     III. Клинико-патогенетические варианты  бронхиальной астмы:

     1. Атонический, с указанием аллергена. 

     2. Инфекционно-зависимый − с указанием  инфекционных агентов. 

     3. Аутоиммунный.

     4. Дисгормональный − с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений.