Требования безопасности при взрывании с помощью детонирующего шнура

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица 

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

Подписи лиц, проводивших  расследование несчастного случая

Председатель

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

Члены комиссии

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

Форма 4

Акт

о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая

со смертельным исходом)

Расследование 

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

несчастного случая, происшедшего «____»____________ 200__ г.

в____ час. ____ мин.

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес  организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с «___»___________200__ г. по «____»___________ 200__ г.

Лица, проводившие расследование  несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие  в расследовании несчастного  случая:

 

(фамилия, инициалы  доверенного лица пострадавшего  (пострадавших); фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество 

пол (мужской, женский) 

дата рождения 

профессиональный статус 

профессия (должность) 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

(число полных  лет и месяцев)

в том числе в данной организации 

(число полных  лет и месяцев)

семейное положение 

(состав семьи, фамилии,  инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучение по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем  месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или  виду работы, при выполнении которой  произошел несчастный случай 

(число, месяц,  год)

Стажировка: с «___»___________200__ г. по «___»___________200__ г.

 

(если не проводилась  - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай:

с «____»____________200__ г. по «____»____________200__ г.

 

(если не проводилось  - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

(число, месяц,  год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

(краткое описание  места происшествия с указанием  опасных и (или) вредных производственных  факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра  места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая 

 

(описание обстоятельств,  предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий  и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины несчастного случая

 

(указать основную  и сопутствующие причины несчастного  случая со ссылками на нарушенные  требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: 

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием  требований законодательных, иных  нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая 

 

(излагается  решение лиц, проводивших расследование  несчастного случая, о квалификации  несчастного случая со ссылками  на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Министерства труда Российской Федерации от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

(указать содержание  мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

 

(перечислить  прилагаемые к акту документы  и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших  расследование несчастного случая

Председатель

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

Члены комиссии

___________________ ___________________

(фамилия, инициалы, дата) (подпись)

 

Форма 5

Заключение

государственного инспектора труда

по несчастному случаю,

 

(групповому, с  легким, тяжелым, со смертельным  исходом)

происшедшему «___»__________ 200__ г. в____ час. ___ мин.

с  

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего  (пострадавших), наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) организации; фамилия и инициалы работодателя - физического лица)

Мною ,

(фамилия, инициалы  государственного инспектора труда)

с участием 

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;  работников органов государственного  надзора и контроля (с указанием  их должностей); других лиц, принимавших  участие в расследовании несчастного случая)

проведено расследование  данного несчастного случая в связи с

 

(указываются  причины и основания проведения  расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного 

 

(указать название  организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования  установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество 

пол (мужской, женский) 

дата рождения 

профессиональный статус 

профессия (должность) 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число полных  лет и месяцев)

в том числе в данной организации 

(число полных  лет и месяцев)

семейное положение 

(состав семьи, фамилии,  инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц,  год)

Инструктаж на рабочем  месте

(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

 

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел  несчастныйслучай 

(число, месяц,  год)

Стажировка:

с «___»____________ 200__ г. по «___»____________ 200__ г.

 

(если не проводилась  - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»______________200__ г. по «___»_____________200__ г.

 

(если не проводилось  - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

 

(число, месяц,  год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

 

(краткое описание  места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование  которого привело к несчастному случаю

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

 

(описание обстоятельств,  предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий  и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с  несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как 

(связанный/не  связанный)

с производством, оформлению актом 

(актом формы Н-1 или актом

произвольной формы)

учету и регистрации 

(наименование  организации или фамилия и  инициалы

работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

 

(указать основную  и сопутствующие причины несчастного  случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)

 

(фамилия, инициалы  государственного инспектора труда,  подпись, дата, печать/именной штамп)

Форма 6

Протокол

опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

«___»_____________ 200__ г.

(место составления  протокола)

Опрос начат в ___ час.___ мин.

Опрос окончен в ___ час. ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом 

 

(фамилия, инициалы  работодателя – физического лица, либо наименование организации)

от «___»____________200__ г. № ___,

 

(должность, фамилия,  инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении 

(указать место  проведения опроса)

произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

(нужное подчеркнуть)

1) фамилия, имя, отчество 

2) дата рождения 

3) место рождения 

4) место жительства и (или) регистрации 

телефон 

5) гражданство 

6) образование 

7) семейное положение, состав семьи 

8) место работы или учебы 

9) профессия, должность 

10) иные данные о личности опрашиваемого 

 

(подпись, фамилия,  инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе 

 

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств 

(каких именно, кем именно)

По существу несчастного случая, происшедшего «___»_____________ 200__ г. с 

,

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

 

(излагаются показания  опрашиваемого, а также поставленные  перед ним вопросы и ответы на них)

 

(подпись, инициалы  опрашиваемого, дата)

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц 

(их процессуальное  положение, фамилия, инициалы)

заявлени .

(поступили, не  поступили)

Содержание заявлений: 

 

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

 

(подписи, фамилии,  инициалы иных лиц, участвовавших  в опросе, дата)

С настоящим протоколом ознакомлен 

 

(подпись, фамилия,  инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух 

(подпись, фамилия,  инициалы лица,