Черепно-мозговая травма

Что такое черепно-мозговая травма (ЧМТ)?

К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения  головы, включая мелкие ушибы и  порезы черепа. К более серьезным повреждениями при черепно-мозговой травме относятся:

  *  перелом  черепа;

* сотрясение мозга, контузия. Сотрясение мозга проявляется короткой обратимой потерей сознания;

    *скопление  крови над или под дуральной оболочкой мозга (дуральная оболочка – одна из защитных пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и субдуральная гематома;

    *внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

Практически каждый человек испытал хотя бы раз в  жизни легкую черепно-мозговую травму - ушиб или порез головы, которые  требовали минимального или вообще не требовали лечения.

Каковы  причины черепно-мозговой травмы?

Причинами черепно-мозговой травмы могут быть:

   *перелом черепа  со смещением тканей и разрывом  защитных оболочек вокруг спинного  и головного мозга;

    *ушиб и  разрывы мозговой ткани при  сотрясении и ударах в замкнутом  пространстве внутри твердого  черепа;

    *кровотечение  из поврежденных сосудов в  мозг или в пространство вокруг  него (в том числе кровотечение  вследствие разрыва аневризмы).

Повреждение мозга  может произойти также вследствие:

*прямого ранения  мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля);

    *повышения  давления внутри черепа в результате  отека мозга;

    *бактериальной  или вирусной инфекции, проникающей  в череп в области его переломов.

Наиболее частыми  причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие. 
 
 
 
 

Каковы  причины черепно-мозговой травмы?

Причинами черепно-мозговой травмы могут быть:

    * перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга;

    *ушиб и  разрывы мозговой ткани при  сотрясении и ударах в замкнутом  пространстве внутри твердого  черепа;

    *кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы).

Повреждение мозга  может произойти также вследствие:

   *  прямого  ранения мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля);

    *  повышения  давления внутри черепа в результате  отека мозга;

    *  бактериальной  или вирусной инфекции, проникающей  в череп в области его переломов.

Наиболее частыми  причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие.

Черепно-мозговая травма может развиться у любого человека в любом возрасте, так как является результатом травмы. Повреждение  мозга может произойти при  родах.

Классификация черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Выделяют следующие  основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней  и тяжёлой степени, сдавление  головного мозга.

По опасности инфицирования  головного мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют  на закрытую и открытую.

    * При закрытой  черепно-мозговой травме целостность  мягких тканей головы не нарушается  либо имеются поверхностные раны  скальпа без повреждения апоневроза.

    * При открытой  черепно-мозговой травме наблюдаются  переломы костей свода или  основания черепа с ранением  прилежащих тканей, кровотечением,  истечением ликвора из носа  или уха, а также повреждения  апоневроза при ранах мягких  покровов головы.

При целости твёрдой  мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы относят к непроникающим, а при разрыве её - к проникающим. Если какие-либо внечерепные повреждения отсутствуют, черепно-мозговая травма является изолированной. При одновременном возникновении внечерепных повреждений (например, переломе конечностей, рёбер и т.д.) говорят о сочетанной черепно-мозговой травме, а при воздействии разных видов энергии (механической или химической, лучевой или термической) - о комбинированной. 

По  тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

Выделяют несколько  основных типов взаимосвязанных  патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время  после нее:

1) непосредственное  повреждение вещества головного  мозга в момент травмы;

2) нарушение мозгового  кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) наpушения нейpодинамических пpоцессов;

5) формирование рубцово-спаечных  процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической  картины изолированных повреждений  головного мозга составляют первичные  травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация  тканевого дефекта.

Сотрясения головного  мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Ушиб  мозга - повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа.

Непосредственное  повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов - важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ - нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже - гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические  и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга. 

В настоящее время  выделяют три базисных периода в  течение травматической болезни  головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный.

  *Острый период  определяется взаимодействием травматического  субстрата, реакций повреждения  и реакций защиты и является  промежутком времени от момента  повреждающего воздействия механической  энергии до стабилизации на  том или ином уровне нарушенных  общемозговых и общеорганизменных  функций либо смерти пострадавшего.  Протяженность его составляет  от 2 до 10 недель в зависимости  от клинической формы ЧМТ.

    *Промежуточный  период характеризуется рассасыванием  и организацией участков повреждений  и развертыванием компенсаторно-приспособительных  процессов до полного или частичного  восстановления или устойчивой  компенсации нарушенных функций.  Протяженность промежуточного периода  при нетяжелой ЧМТ - до 6 месяцев, при тяжелой - до года.

    * Отдаленный  период является завершением  или сосуществованием дегенеративных  и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении - до 2-3 лет при прогредиентном течении - не ограничена.

Все виды ЧМТ принято  разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного  мозга, вследствие чего возникает ряд  патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. K открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного  мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения  всех слоев кожи); проникающие повреждения  предусматривают нарушение целостности  твердой мозговой оболочки.

Классификация черепно-мозговой травмы по Гайдару:

*сотрясение головного  мозга;

*ушиб головного  мозга: легкой, средней, тяжелой  степени тяжести;

* сдавление головного  мозга на фоне ушиба и без  ушиба: гематомой - острой, подостpой, хронической (эпидуpальной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отек-набухание; пневмоцефалия.

При этом очень важно  определить:

*   состояние  подоболочечных пространств: субарахноидальное  кровоизлияние; ликвоpное давление - ноpмотензия, гипотензия, гипеpтензия; воспалительные изменения;

  *  состояние черепа: без повреждения костей; вид и локализация перелома;

  * состояние покровов черепа: ссадины; ушибы;

  *сопутствующие повреждения и заболевания: интоксикации (алкоголь, наркотики и пр., степень). 

Необходимо также  классифицировать ЧМТ по тяжести  состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трех слагаемых:

*состояние сознания;

*состояние жизненно  важных функций

  *состояние очаговых  неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ.

Удовлетворительное  состояние. Критерии:

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений  жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной  (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность  первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней  тяжести. Критерии:

1) состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные  функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы - могут быть выражены те или  иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Тяжелое состояние. Критерии:

1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные  функции нарушены, преимущественно  умеренно по 1-2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых  реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни  значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз  восстановления трудоспособности порой  малоблагоприятный. 

Крайне тяжелое  состояние. Критерии: