Черепно-мозговая травма у ребенка

    Черепно-мозговая травма у ребенка 
 

    Среди причин смерти в молодом и среднем  возрасте первое место занимает травма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится  к наиболее распространенным видам  повреждений и составляет до 50% всех видов травм.

    Что такое черепно-мозговая травма? 

    К черепно-мозговой травме относятся  все виды повреждения головы, включая  мелкие ушибы и порезы черепа. К  более серьезным повреждениями относятся: 
 

      перелом черепа; 
 

      сотрясение мозга, контузия. Сотрясение  мозга проявляется короткой обратимой  потерей сознания; 
 

      скопление крови над или под  дуральной оболочкой мозга (дуральная  оболочка – одна из защитных  пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и  субдуральная гематома; 
 

      внутримозговое и внутрижелудочковое  кровоизлияние (истечение крови  внутрь мозга или в пространство  вокруг мозга).

    Каковы  причины черепно-мозговой травмы? 

    Причинами черепно-мозговой травмы могут быть: 
 

      перелом черепа со смещением  тканей и разрывом защитных  оболочек вокруг спинного и  головного мозга; 
 

      ушиб и разрывы мозговой ткани  при сотрясении и ударах в  замкнутом пространстве внутри  твердого черепа; 
 

      кровотечение из поврежденных  сосудов в мозг или в пространство  вокруг него (в том числе кровотечение  вследствие разрыва аневризмы). 

    Повреждение мозга может произойти также  вследствие: 
 

      прямого ранения мозга объектами,  проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля); 
 

      повышения давления внутри черепа  в результате отека мозга; 
 

      бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области  его переломов. 

    Наиболее  частыми причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения  и физическое насилие. 

    Выделяют  следующие основные клинические  формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного  мозга лёгкой, средней и тяжёлой  степени, сдавление головного мозга. 

    По  опасности инфицирования головного  мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют на закрытую и открытую. 
 

      При закрытой травме целостность  мягких тканей головы не нарушается  либо имеются поверхностные раны  скальпа без повреждения апоневроза. 
 

      При открытой наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха, а также повреждения апоневроза при ранах мягких покровов головы. 

    По  тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде. 

    Выделяют  несколько основных типов взаимосвязанных  патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время  после нее: 

    1) непосредственное повреждение вещества  головного мозга в момент травмы; 

    2) нарушение мозгового кровообращения; 

    3) нарушение ликвородинамики; 

    4) наpушения нейpодинамических пpоцессов; 

    5) формирование рубцово-спаечных процессов; 

    6) процессы аутонейросенсибилизации. 

    Основу  патологоанатомической картины  изолированных повреждений головного  мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого  дефекта. 

    Сотрясения  головного мозга характеризуются  комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках. 

    Ушиб  мозга - повреждение, характеризующееся  наличием в веществе мозга и в  его оболочках макроскопически  видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа. 

    Непосредственное  повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие  стрессорного ответа. Нарушение метаболизма  нейромедиаторов - важнейшая особенность  патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или  расширением сосудов, а также  повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий  черепно-мозговой травмы - нарушение  ликвородинамики. Изменение продукции  ликвора и его резорбции в  результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений  желудочков, вторичными нарушениями  микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных  случаях ликвореей. Эти нарушения  приводят к развитию ликворной гипертензии, реже - гипотензии. 

    При ЧМТ в патогенезе морфологических  нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных  элементов играют гипоксические  и дисметаболические нарушения. Черепно-мозговая травма, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и  кровообращения, что усугубляет имеющиеся  дисциркуляторные церебральные нарушения  и в совокупности приводит к более  выраженной гипоксии мозга. 

    В настоящее время выделяют три  базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный. 
 

      Острый период определяется взаимодействием  травматического субстрата, реакций  повреждения и реакций защиты  и является промежутком времени  от момента повреждающего воздействия  механической энергии до стабилизации  на том или ином уровне нарушенных  общемозговых и общеорганизменных  функций либо смерти пострадавшего.  Протяженность его составляет  от 2 до 10 недель в зависимости  от клинической формы ЧМТ. 
 

      Промежуточный период характеризуется  рассасыванием и организацией  участков повреждений и развертыванием  компенсаторно-приспособительных процессов  до полного или частичного  восстановления или устойчивой  компенсации нарушенных функций.  Протяженность промежуточного периода  при нетяжелой ЧМТ - до 6 месяцев, при тяжелой - до года. 
 

      Отдаленный период является завершением  или сосуществованием дегенеративных  и репаративных процессов. Протяженность  периода при клиническом выздоровлении  - до 2-3 лет при прогредиентном  течении - не ограничена.

    Классификация черепно-мозговой травмы по Гайдару: 
 

      сотрясение головного мозга; 
 

      ушиб головного мозга: легкой, средней, тяжелой степени тяжести; 
 

      сдавление головного мозга на  фоне ушиба и без ушиба: гематомой  - острой, подостpой, хронической (эпидуpальной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отек-набухание; пневмоцефалия. 

    Необходимо  также классифицировать ЧМТ по тяжести  состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трех слагаемых: 
 

    состояние сознания; 
 

    состояние жизненно важных функций; 
 

    состояние очаговых неврологических функций.

    Выделяют  пять градаций состояния больных  с ЧМТ.

    Критерии  удовлетворительного состояния: 

    1) ясное сознание; 

    2) отсутствие нарушений жизненно  важных функций; 

    3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие  или мягкая выраженность первичных  очаговых симптомов. 

    Угроза  для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

    Критерии  состояния средней тяжести: 

    1) состояние сознания - ясное или  умеренное оглушение; 

    2) жизненно важные функции не  нарушены (возможна лишь брадикардия); 

    3) очаговые симптомы - могут быть  выражены те или иные полушарные  и краниобазальные симптомы, выступающие  чаще избирательно. 

    Угроза  для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

    Критерии  тяжелого состояния: 

    1) состояние сознания - глубокое оглушение  или сопор; 

    2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям; 

    3) очаговые симптомы: 

    а) стволовые - выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение  взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных  симптомов по оси тела и др.); 

    б) полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов  раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения  могут достигать степени плегии). 

    Угроза  для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

    Критерии  крайне тяжелого состояния: 

    1) состояние сознания - кома; 

    2) жизненно важные функции - грубые  нарушения по нескольким параметрам; 

    3) очаговые симптомы: 

    а) стволовые - выражены грубо (плегия взора  вверх, грубая анизокория, дивергенция  глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков  на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.); 

    б) полушарные и краниобазальные - выражены резко. 

    Угроза  для жизни максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

    Терминальное  состояние. Критерии: 

    1) состояние сознания - терминальная кома; 

    2) жизненно важные функции - критические  нарушения; 

    3) очаговые симптомы: 

    а) стволовые - двусторонний фиксированный  мидриаз, отсутствие зрачковых и  роговичных рефлексов; 

    б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.