Черепно-мозговая травма у ребенка

    Выживание, как правило, невозможно.

    Симптомы  острой черепно-мозговой травмы

    Сотрясение  головного мозга. 

    Сотрясение  головного мозга характеризуется  кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при  сотрясении не выявляются. 

    Клинически  представляет собой единую функционально  обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного  мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в  легких случаях кратковременное  его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем  сохраняется оглушенное состояние  с недостаточной ориентировкой  во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего  и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия - выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия - выпадение  памяти на последующие за травмой  события. Реже встречается речевое  и двигательное возбуждение. Больные  предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным  признаком является рвота. 

    Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы: 
 

    симптомы  орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный); 
 

    неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость); 
 

    умеренно  выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже Бабинского). 

    Часто отчетливо проявляется мозжечковая  симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в  большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток. 

    Более стойкими при сотрясениях головного  мозга и ушибах легкой степени  оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания  артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий  дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.

    Ушиб  головного мозга (УГМ) 

    Ушиб  головного мозга характеризуется  очаговыми макроструктурными повреждениями  мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также  субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания  черепа. 

    Ушиб  головного мозга лёгкой степени  отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом  статусе отмечаются ритмическое  подёргивание глаз при взгляде в  стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах  могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь  крови (субарахноидальное кровоизлияние). .Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-3-й неделе после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. 

    Ушиб  мозга средней степени тяжести  клинически характеризуется выключением  сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Ушиб головного мозга средней  степени. Сознание выключается на несколько  часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную  рвоту. Выявляются кратковременные  расстройства дыхания, частоты сердечных  сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной  величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода  и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное  кровоизлияние. .Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т.д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2-5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние. 

    Ушиб  головного мозга тяжёлой степени  клинически характеризуется выключением  сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения  жизненно важных функций (изменения  частоты пульса, уровня давления, частоты  и ритма дыхания, температуры). В  неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие  движения глазных яблок, нарушения  глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и  основания черепа и внутричерепными  кровоизлияниями. .Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжелых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием. 

    Несомненным признаком переломов основания  черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является "симптом пятна" на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии. 

    Подозрение  на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении  периорбитальных гематом (симптом  очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом  Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).

    Сдавление головного мозга 

    Сдавление головного мозга - пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5% случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутpичеpепные гематомы - эпидуpальные, субдуpальные, внутpимозговые и внутpижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия. .Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см. 

    Kлиническая каpтина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов. 

    В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В  последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько  часов или суток больной вновь  может впасть в бессознательное  состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений  в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной  стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д. По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые - клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

    Признаки  черепно-мозговой травмы 
 

      потеря сознания;

      сильная головная боль; 
 

      нарастающая сонливость и заторможенность

      рвота; 
 

      истечение из носа прозрачной  жидкости (цереброспинальная жидкость  или ликвор), особенно при наклоне  головы вниз лицом. 

    Немедленно  вызовите скорую медицинскую помощь для человека с черепно-мозговой травмой, какой бы легкой не была травма. 

    Если  Вы считаете, что вы или ваш ребенок  перенесли черепно-мозговую травму, обратитесь за медицинской помощью  или попросите кого-нибудь помочь. 

    При обширных ранениях головы, проникающих  в полость черепа, велика вероятность  повреждения мозга. Однако в 20% случаев  смертельный исход после черепно-мозговой травмы наступает без наличия  переломов черепа. Поэтому человека с черепно-мозговой травмой при  наличии вышеперечисленных симптомов  необходимо госпитализировать

    Первая  помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой 

    Результаты  лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или  два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что  служба скорой помощи, неспособная  доставить пострадавшего с тяжёлой  черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой  черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами. 

    Оказывая  первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Наряду с кислородным голоданием (гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой травмы является повышенное накопление в организме углекислоты (гиперкапния). Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован. 

    Кровотечение  необходимо остановить наложением тугой  повязки или быстрым ушиванием  раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния.

    Показания для госпитализации при ЧМТ 

    Общепринятыми критериями для госпитализации при  черепно-мозговой травме являются: 

    1) явное снижение уровня сознания, 

    2) очаговые неврологические нарушения  (парезы конечностей, неравномерная  ширина зрачков и т.д.), 

    3) открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из  носа или слухового прохода, 

    4) эпилептические припадки, 

    5) потеря сознания в результате  травмы, 

    6) значительная посттравматическая  амнезия. 

    Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются  до исчезновения этих симптомов.