Черепно-мозговая травма

Содержание

Введение

1. Общая характеристика ЧМТ у  детей школьного возраста

1.1. Классификация черепно-мозговых травм 

1.2 Особенности течения  черепно- мозговой травмы у детей

 

 

 

 

2 Экспериментальное исследования памяти после черепно-мозговой травмы у детей старшего возраста

2. 1 РАССТРОЙСТВО  ПАМЯТИ ПРИ черепно-мозговой травме

2.2 Последствия  ЧМТ у детей

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

 

 

Всякая травма голова таит в себе опасность будущих  осложнений. В настоящее время  черепно-мозговая занимает одно из ведущих мест в поражении головного мозга и наиболее широко распространена в молодом трудоспособном возрасте, а тяжелые формы нередко приводят к летальному исходу или инвалидности.

В связи  с ускорением темпа жизни проблема черепно-мозговых травм вообще и  психических расстройств при них в частности становится все более актуальной. Наиболее частая причина этой группы расстройств – морфологические структурные повреждения головного мозга в результате черепно-мозговой травмы.

Вследствие  повреждения головного мозга изменяются физико-химические свойства головного мозга и процессы метаболизма, в целом расстраивается нормальная жизнедеятельность всего организма. Среди всех экзогенно – органических заболеваний черепно-мозговая травма занимает первое место, при этом зарытые черепно-мозговые травмы составляют около 90%. Психические расстройства, обусловленные травмой, определяются характером травмы, условиями ее получения, преморбидным фоном. Черепно-мозговые травмы подразделяются на закрытые и открытые. При закрытых травмах черепа не нарушена целостность мягких покровов и сохранена замкнутость черепной травмы черепа делятся на проникающие и не проникающие: нарушение целостности только мягких покровов и костей черепа, и сопровождающиеся повреждение твердой мозговой оболочки и вещества мозга. Закрытые черепно–мозговые травмы как правило остаются асептическими, открытые черепно–мозговые травмы могут осложниться инфекцией.

Классификация закрытых черепно–мозговых травм выделяет:

коммоции - сотрясение головного мозга

контузии - ушибы головного мозга и травмы взрывной волной

Психические расстройства, непосредственно обусловленные  черепно-мозговой травмой, формируются  поэтапно, характеризуются полиморфизмом  психических синдромов и, как  правило, регрессивным их развитием.

Выявляют четыре этапа развития психических расстройств после черепно-мозговой травмы: начальный, острый, реконвалесценции и отдаленных последствий.

 

 

1. Общая характеристика  ЧМТ у детей школьного возраста

1.1. Классификация черепно-мозговых травм 

 

Черепно-мозговые травмы делятся на открытые и закрытые.  
 
К первой группе относятся те повреждения, при которых ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Дном этой раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, и тогда дном раны служит твердая мозговая оболочка. В случае ее ранения повреждение уже называется проникающим. Иными словами, инфект легко проникает не только в полость черепа, но достигает мозга. Возникает угроза инфицирования, что резко утяжеляет течение травматической болезни мозга.  
 
Закрытой травмой головного мозга считают случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ранами не глубже апоневроза. В свою очередь закрытая травма делится на сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб легкой, средней и тяжелой степеней и, наконец, сдавление мозга. Последнее, как правило, бывает на фоне ушиба и, крайне редко, без него. Причинами сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сдавить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе. Сотрясение головного мозга и его ушиб легкой степени объединяются под общим названием "легкая черепно-мозговая травма". Тяжелые ушибы мозга порою имеют диэнцефальную или мезенцефалобульбарную форму .  
 
Клиническая картина черепно-мозговой травмы  
 
Клиническая симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы достаточно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:

• расстройство сознания,
• симптомы поражения черепных нервов,
• признаки очаговых поражений мозга,
• стволовые симптомы,
• оболочечные симптомы.

 
Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга  в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических  симптомов в момент осмотра уже  спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:

• незавершенность процесса окостенения черепа,
• незрелость мозговой ткани,
• лабильность сосудистой системы.

 
Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у  детей, что проявляется в следующем:

• относительная ценность анамнестических сведений,
• очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает в 57% случаях,
• неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины,
• быстротечность неврологической симптоматики,
• преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,
• отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,
• относительная редкость внутричерепных гематом,
• чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,  
  хороший регресс неврологических симптомов.

 
По предложению М.М. Сумеркиной целесообразно  деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или  менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей находятся  дети школьного возраста.  
 
Нарушение сознания  
 
При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших - в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит нарушение функционального взаимоотношения между сетевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий.  
 
В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания:

• Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.
• Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.
• Выраженное оглушение. В сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды, сонлив.
• Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
• Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, проявляет беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.
• Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.
• Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже.

 
Расстройство памяти  
 
Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться - в памяти восстанавливается цепь событий.  
 
Головная боль  
 
На нее жалуются практически все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения аналгетиков.  
 
Рвота  
 
Рвота также, как и головная боль, бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при тяжелой - повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет, при тяжелой - ее отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Еще хуже анизокория. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе.  
 
Рефлексы и мышечный тонус  
 
Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.  
 
Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при легкой травме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой. В последнем случае возможны периодические повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому подобное. Тогда они носят характер судорог, которые называются горметониями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.

 
Частота пульса и температура  
 
Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при легкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжелой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.  
 
Температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она повышается до субфебрильных цифр, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до максимальных: 40-41-42o градусов.  
 
Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрезвычайной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними.

 

 

1.2 Особенности черепно-мозговой травмы у детей 
 
Черепно-мозговая травма занимает ведущее место в детской травматологии. Наиболее часто ЧМТ встречается у детей дошкольного возраста, что связано с относительно большими размерами и весом головы у детей младшего возраста, а также повышенной двигательной активностью в условиях несовершенной координации движений и отсутствия чувства опасности высоты. Частота травм у мальчиков и девочек до 3-х лет одинакова, в более старшем возрасте ЧМТ у мальчиков наблюдается в 2-3 раза чаще, чем у девочек. 
 
Особая социальная и медицинская значимость ЧМТ в детском возрасте определяется большим количеством резидуальных посттравматических изменений. 
 
Своеобразие клинической картины ЧМТ у детей связано с анатомо-физиологическими особенностями детского организма: эластичностью краниальных костей и их подвижностью в области швов, незрелостью мозговой ткани (малая дифференцированность и полипотентность коры, незавершенная миелинизация мозга), наличием относительно широких церебральных субарахноидальных пространств, высокой гидрофильностью ткани мозга, лабильностью регуляции сосудистого тонуса. 
 
Указанные выше факторы обуславливают «атипичное», по сравнению с взрослыми, течение внутричерепных повреждений у детей: 
 
1) Опасная для жизни ребенка ЧМТ может длительно протекать бессимптомно, но в дальнейшем сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вследствие отека мозга и его дислокации. 

2.  
   С другой стороны, при минимальной травме мозга бывают бурные клинические проявления (например, интенсивная головная боль, многократная рвота), которые полностью и самостоятельно проходят в течение нескольких дней.

 
3) Течение ЧМТ у детей часто сопровождается диффузными вегетативными реакциями (проявляются бледностью, гиперемией или цианозом кожных покровов, разлитым красным дермографизмом, гипергидрозом, поли- или олигоурией, изменением пульса — склонностью к тахикардии, артериального давления — в сторону понижения), гипертермией и судорожным синдромом. 
 
4) Потеря сознания у детей, особенно раннего возраста, бывает редко или может отсутствовать даже при тяжелой травме. Если у детей возникает нарушение сознания, то имеет следующие особенности: 
 
а) при среднетяжелой травме: 

•  
  у грудных детей в большинстве случаев потери сознания не бывает даже при наличии повреждений костей черепа. Общая оглушенность быстро сменяется двигательным беспокойством. Могут отмечаться диспепсические расстройства виде анорексии, поноса, частых срыгиваний, похудания;
•  
  у детей раннего детского возраста преобладают легкие устройства сознания, при этом развивается вялость, сонливость, затем возникает двигательное беспокойство, характеризующееся разбрасыванием конечностей, появлением в них движений, напоминающих гиперкинез;
•  
  у детей дошкольного и школьного возраста первичное нарушение сознания может ограничиваться развитием сонливости, вялости или оглушенности.